GÉNÉRALITÉS

La maladie de Darier est une dermatose papulokératosique principalement folliculaire, prédominant sur les zones séborrhéiques, associées à une atteinte acrale avec des lésions unguéales caractéristiques.

Il s’agit d’une génodermatose rare, de transmission autosomique dominante, de pénétrance plus ou moins complète et d’expressivité variable au sein de chaque génération. Les progrès en génétique et en biologie moléculaire de ces dernières années, ont permis une meilleure compréhension pathogénique grâce à la découverte du gène ATP2A2 sur le chromosome 12 [6,14].

TABLEAU CLINIQUE

La maladie se manifeste habituellement à l’adolescence, autour de la puberté. Le tableau clinique est souvent typique par l’aspect et le siège des lésions.

La lésion élémentaire est une petite papule jaunâtre, recouverte d’une croûte grisâtre et adhérente. C’est à la périphérie que l’on retrouve cette « papule cornée » caractéristique. La coalescence des papules forme des placards papulokératosiques, brunâtres, donnant à la peau un aspect sale, crasseux et dégageant souvent une odeur désagréable secondaire à la macération et à la prolifération microbienne. Cette atteinte cutanée est à l’origine d’un important handicap social.

Les placards sont symétriques et atteignent préférentiellement les zones séborrhéiques de la face, les tempes, les faces latérales du cou, le cuir chevelu, les flancs, la région sacrée et les grands plis. Des pseudo-verrues peuvent se voir aux dos des mains et des pieds. Une hyperkératose ponctuée avec de minuscules puits (pits) caractérise l’atteinte palmo-plantaire. Les ongles sont larges et striés longitudinalement, avec une alternance de bandes sombres et de bandes claires. Une hyperkératose sous-unguéale et des encoches du bord libre complètent le tableau. L’atteinte palmo-plantaire et celle des ongles sont caractéristiques et très évocatrices du diagnostic [4].

L’atteinte des muqueuses est notée dans 20 p. 100 des cas. Elle est faite de papules ombiliquées, confluentes, de coloration blanchâtre ou rosée. Elle peut toucher les muqueuses buccale, œsophagienne, ano-génitale ou rectale.

Les formes cliniques atypiques sont rares. Elle peuvent être particulières par :

— la distribution des lésions : atteinte linéaire, unilatérale ou localisée. La forme systématisée linéaire est appelée par Happle forme segmentaire type 1 [9] ;

— l’aspect des lésions : formes vésiculo-bulleuses et en plaques végétantes. Encore plus rares sont les formes dyschromiques (macules leucodermiques), hémorragiques ou frustes à type de kératose pilaire ou se limitant à quelques lésions unguéales ;

— l’association à d’autres atteintes : des troubles neurologiques (atrophie cérébrale, épilepsie, retard mental ou troubles psychiatriques) ; diverses autres atteintes (génito-urinaire, thyroïdienne, pulmonaire, cornéenne ou vasculaire) [4].

IMAGE HISTOLOGIQUE

Elle est très évocatrice mais non spécifique. Elle montre des fentes acantholytiques au-dessus de la couche basale de l’épiderme et une dyskératose concernant quelques kératinocytes qui forment des « corps ronds » et donneront les « grains cornés » au sein de la couche cornée.

ULTRASTRUCTURE

L’examen en microscopie électronique situe l’altération primitive au niveau du complexe desmosome-tonofilament. Il montre une séparation des tonofilaments qui ne sont plus fixés aux desmosomes et se disposent en couronne autour du noyau.

DIAGNOSTIC

La maladie de Darier, suspectée cliniquement devant un tableau souvent évocateur, est facilement confirmée par une image histologique caractéristique. Le recours à la microscopie électronique est rarement nécessaire au diagnostic.

Le diagnostic peut toutefois se poser avec :

— la dermatose acantholytique familiale, ou maladie de Hailey-Hailey, constitue le principal diagnostic différentiel. Mais cette maladie débute plus tard avec une atteinte cutanée souvent limitées aux plis et un respect des ongles. Enfin, l’acantholyse, également présente à l’examen histologique, est souvent plus intense et ne s’accompagne pas de dyskératose ;

— la maladie de Grover, qui peut ressembler cliniquement à la maladie de Darier et la simuler histologiquement, est de diagnostic plus difficile. Elle débute habituellement après 40 ans et évolue de façon transitoire ;

— le pemphigus végétant est facilement éliminé par la négativité de l’IFD ;

— l’hamartome épidermique acantholytique dyskératosique au cours des rares formes linéaires.

ÉVOLUTION

Elle est chronique durant toute la vie. Une amélioration avec l’âge s’observe dans un tiers des cas. Des poussées surviennent surtout pendant les saisons chaudes, déclenchées par la chaleur, la sudation et l’exposition solaire. Les poussées peuvent aussi être provoquées par les anesthésiques généraux, le carbonate de lithium et, rarement, par les menstruations ou la grossesse.

Les complications résultent d’une sensibilité particulière aux infections virales (HSV1 ou 2, poxvirus) et de la fréquence des surinfections mycosiques et bactériennes.

PRONOSTIC

Le pronostic de la maladie de Darier est lié à sa chronicité, au risque de surinfections, heureusement souvent localisées et bénignes, et surtout au préjudice esthétique qu’elle occasionne et qui retentit sur les rapports socio-professionnels du patient et ainsi que sur sa qualité de vie.

TRAITEMENT

Il n’existe actuellement pas de traitement curatif. Les différents traitements proposés ne sont que palliatifs et suspensifs. Ils visent à améliorer les lésions cutanées pour atténuer le préjudice esthétique, et à prévenir ou juguler les surinfections.

Il est important d’informer le patient sur sa maladie, son évolution prévisible et les risques de complications.

Il faut également lui donner les conseils nécessaires pour prévenir ou atténuer les poussées : éviction de la chaleur, de la transpiration et de l’exposition solaire et des surinfections (soins réguliers d’hygiène).

Il est aussi nécessaire de dispenser, au besoin, un conseil génétique pour évaluer avec le patient le risque de transmission de la maladie à sa descendance.

MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Traitements locaux

Pour le traitement de la surinfection :

— les antiseptiques sont utilisés pour leur action désinfectante ;

— Les antibiotiques sont parfois utiles ;

— Les antiviraux, aciclovir (Zovirax^®) ou famciclovir (Oravir^®), sont nécessaires en cas d’infection virale.

Concernant le traitement des lésions :

— les crèmes émollientes sont souvent utilisées ;

— les kératolytiques à base d’urée sont utiles pour atténuer la composante kératosique ;

— les rétinoïdes topiques sont essayés. L’isotrétinoïne gel 0,05 p. 100 (Isotrex^®) a été testée chez quelques patients. Elle a entraîné une réduction partielle de l’hyperkératose au prix d’une irritation locale importante [3] ;

— le tazarotène gel à 0,05 p. 100 (Zorac^®) et l’adapalène gel à 0,01 p. 100 (Differine^®) ont été utilisés de façon ponctuelle et ont entraîné des résultats satisfaisants [5,7]. Le tazarotène gel à 0,05 p. 100 associé à un corticoïde topique améliorerait les lésions en 6 semaines [5] ;

— le 5-fluoro-uracil (Efudix^®)a été essayé avec succès, mais sur un nombre limité de malades [7] ;

— avec le calcipotriol (Daivonex^®), les résultats sont contradictoires [12];

— les corticoïdes locaux utilisés sur de courtes durées, permettent de juguler une irritation ou une eczématisation. Ils n’ont aucune efficacité sur les lésions de la maladie de Darier.

Traitements généraux

Les rétinoïdes de synthèse (acitrétine, isotrétinoïne) constituent le traitement de référence de la maladie de Darier. Ils agissent sur les processus de prolifération cellulaire, de différenciation et de kératinisation de l’épiderme. Ils sont efficaces mais leurs effets secondaires limitent cependant leur utilisation. Une prescription séquentielle, limitée aux poussées ou à la période estivale, est proposée pour atténuer leurs méfaits [2,11].

Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme enceinte en raison de leur pouvoir tératogène. Une surveillance stricte est nécessaire chez les femmes en âge de procréer : test de grossesse négatif avant le début du traitement, contraception efficace durant le traitement. La contraception doit être continuée deux ans après la fin du traitement par acitrétine et un mois après isotrétinoine.

Une surveillance biologique étroite des triglycérides, du cholestérol, et de la fonction hépatique sont obligatoires avant et au cours du traitement, ainsi qu’un bilan osseux, en cas d’utilisation prolongée.

L’acitrétine (Soriatane^®) a remplacé sa prodrogue, l’étrétinate (Tigason^®). Elle est prescrite à la dose de 0,25 mg/kg/j. Cette dose, relativement faible, s’est révélée efficace et mieux tolérée que la dose de 0,5 mg/kg/j.

L’isotrétinoïne (Roaccutane^®) est prescrite à la dose de 1à 2 mg/kg/j. Elle est surtout utilisée aux États-Unis, avec de moins bon résultats.

Les autres traitements généraux sont :

— la ciclosporine, qui a été proposé pour son action inhibitrice de la prolifération kératinocytaire. Elle a été utilisée à la dose de 3 mg/kg/j, avec des résultats contradictoires ;

— la corticothérapie à faible dose (20 à 40 mg/j), indiquée dans les formes eczématisées et les formes vésiculo-bulleuses [8,13] ;

— la vitamine A, associée ou non à la vitamine E, utilisée avec un risque d’hypervitaminose A

Traitements interventionnels

Ces traitements, plus radicaux, peuvent donner de bons résultats. Mais il existe un risque de phénomène de Köbner et de récidive à long terme. Ce sont :

— la dermabrasion, qui serait efficace pour les lésions hypertrophiques des plis. En région thoracique elle expose au risque de chéloide ;

— le laser CO₂ ou erbium YAG [1] ;

— la chirurgie d’exérèse avec suture directe ou avec greffe de peau mince

INDICATIONS

Dans les formes légères et/ou localisées, quelques précautions d’hygiène de vie (éviction de la chaleur et du soleil) associées à des applications d’antiseptiques, de crèmes émollientes et/ou kératolytiques peuvent suffire. Le recours aux rétinoïdes topiques peut cependant être justifié. Certaines formes localisées peuvent bénéficier d’une thérapeutique interventionnelle.

Dans les formes étendues, le traitement repose essentiellement sur l’utilisation des rétinoïdes de synthèse, surtout l’acitrétine. Une corticothérapie générale, à faible dose (20 à 40 mg/j) peut aussi être indiquée. Cependant et en raison de leurs importants effets secondaires, ces traitements ne seront utilisés qu’après échec des thérapeutiques locales. Le traitement séquentiel, limité à la période estivale, doit être préféré à la prescription continue.

Dans les formes compliquées :

— en cas de surinfection, les soins antiseptiques seront associés à une antibiothérapie générale adaptée en cas de surinfection bactérienne, ou à un traitement par aciclovir en cas de surinfection herpétique ;

— en cas d’eczématisation, les corticoïdes locaux sont indiqués.

CONCLUSION

Le traitement de la maladie de Darier doit tenir compte des éléments suivants :

— la maladie de Darier est une maladie chronique bénigne, mais dont le retentissement psychosocial peut être considérable ;

— les traitements proposés, en dehors d’une exérèse chirurgicale réussie dans les formes localisées, ont une efficacité seulement suspensive. La récidive des lésions est de règle et souvent rapide ;

— l’efficacité d’un traitement est habituellement proportionnelle à ses effets indésirables qui peuvent être graves ;

— enfin, l’information et les conseils pour une hygiène de vie adaptée sont nécessaires et parfois suffisants dans les formes légères.