Sont utilisés en France le BCG (voir chapitre BCGites) et des variants atténués des virus de la rougeole, la rubéole, les oreillons, la varicelle et la fièvre jaune. Le vaccin oral contre la polio n’est plus commercialisé. Le vaccin contre la variole est abandonné en dehors de travaux expérimentaux.
Tous les virus vivants atténués peuvent provoquer une infection générale bénigne, reproduisant parfois certains symptômes de la maladie sauvage (par exemple, un exanthème morbilliforme ou une parotidite après ROR).
Les sujets immunodéprimés risquent une infection grave ou mortelle si on leur administre un vacin vivant. Les patients traités par chimiothérapie aplasiante peuvent cependant être vaccinés contre la varicelle avant le traitement ou pendant l’intercure. La vaccination antivariolique était responsable de vaccine généralisée, vaccine nécrotique extensive mortelle chez les immunodéprimés.
Les sujets immunocompétents font exceptionnellement des infections graves (poliomyélite avec le vaccin oral) ou mortelles (polio oral, vaccin contre la rougeole). La vaccine était responsable de la pustulose de Kaposi-Juliusberg chez les patients atopiques, de cécités après infection oculaire, de formes disséminées chez des sujets apparemment immunocompétents.
Tous les vaccins vivants sont a priori sont contre-indiqués pendant la grossesse (polio oral, rubéole, oreillons, rougeole, fièvre jaune, varicelle). Une contraception pendant deux mois est demandée après la vaccination d’une femme jeune contre la rubéole. La transmission accidentelle du virus rubéoleux atténué d’un sujet vacciné à une femme enceinte non immunisée est hautement improbable, et aucun cas de rubéole congénitale n’a jamais été imputé au virus du vaccin.
On distingue :
– le germe entier vivant atténué : rubéole, oreillons, rougeole, fièvre jaune ;
– le germe entier tué : coqueluche, typhoïde, choléra, polio injectable, grippe, rage, hépatite A, leptospirose, encéphalite à tique ;
– les polyosides des capsules bactériennes : méningocoque, pneumocoque, Salmonella, Neisseria, Haemophilus influenzae B (conjugué à l’anatoxine tétanique) ;
– les enveloppes lipoprotéiques virales : hépatite B ;
– les protéines recombinantes : hémagglutinine et pertactine de Bordetella pertussis, antigènes HBs recombinants ;
– les anatoxines : exotoxines dénaturées par le formol (tétanos, diphtérie).
Tous les agents vaccinaux peuvent être à l’origine de réactions immuno-allergiques locales ou générales, notamment anaphylactiques. Les réactions d’hyperimmunisation spécifique sont favorisées par la revaccination d’un sujet déjà immunisé ou par la vaccinothérapie.
L’hydroxyde d’aluminium ou oxyde d’aluminium hydraté et le phosphate d’aluminium sont des adjuvants associés aux anatoxines diphtérique et tétanique ou aux vaccins contre l’hépatite B. Ils sont responsables d’érythème, parfois d’eczéma ou d’hypertrichose, d’urticaire profonde, de phénomène d’Arthus, mais surtout de nodules sous-cutanés persistants au point d’injection. Si l’on en fait l’exérèse, on trouve des remaniements eczématiformes de l’épiderme et, en profondeur, une réaction lympho-plasmocytaire dense parfois associée à des cellules géantes. Le mécanisme serait une allergie à l’aluminium, objectivable par un test épicutané au chlorure d’aluminium à 2 p. 100 dans l’eau. Certains nodules sont dus à une sensibilisation à l’anatoxine elle-même ou au thiomersal. L’allergie confirmée à l’aluminium doit faire choisir des vaccins sans aluminium ou préférer l’injection intramusculaire, qui permet une meilleure diffusion de l’adsorbant.
Le thiomersal ou merthiolate ou mercurothiolate sodique ou sodium éthyl mercurothiosalicylate (Influvac®, Mutagrip®, Fluarix®, Vaxigrip®, Engerix B®, Spirolept®, Vaxicoq®, DTcoq®, Diftavax®, Immugrip®, Tétagrip®, HB Vax DNA®, Vaccin Tétanique Pasteur®) est composé d’une fraction mercurielle et d’une fraction thiosalicylée. Il est à l’origine de réactions d’irritation pouvant aller jusqu’à l’abcédation, de fièvre, d’adénopathies, d’urticaires localisées ou généralisées, d’exanthèmes maculo-papuleux ou lichénoïdes et d’exacerbation de dermatites atopiques. Chez l’animal, la sensibilisation semble plus souvent dirigée contre l’acide thiosalicylique que contre la fraction mercurielle ou les deux. L’allergie de contact au thiomersal peut être croisée avec une photo-allergie au piroxicam. Les tests épicutanés au thiomersal à 0,1 p. 100 dans la vaseline semblent plus discriminants que les intradermoréactions. Un test positif au thiomersal (2 à 3,7 p. 100 des séries de patch-tests) n’est pas une contre-indication formelle aux vaccins contenant ce conservateur, les réactions restant rares et peu graves. La voie intramusculaire diminuerait le risque de forte réaction locale au thiomersal.
Un antécédent de réaction à un vaccin contenant du thiomersal doit faire utiliser un vaccin contenant un conservateur différent.
Tous les vaccins contenant une anatoxine diphtérique ou tétanique, des virus polio inactivés, les vaccins contre la grippe (sauf Fluvirine®), certains vaccins contre les hépatites A et B (Avaxim®, HB Vax-DNA®, Génévac®, Vaccin Twinrix®) et le Ticovac® contiennent du formol. La sensibilisation au formaldéhyde peut être responsable d’urticaires ou de réactivation d’allergies de contact. Sauf antécédent clinique d’accident anaphylactique, la connaissance de tests épicutanés positifs au formol ne constitue pas une contre-indication aux vaccins qui en contiennent des traces.
Aucun accident sévère n’est signalé pour le phénol (vaccins contre la typhoïde, Imovax Polio®), le rouge de phénol (R.O.R. Vax®, Priorix®), le 2-phénoxy-éthanol (Infanrix-Polio®, Infanrix-Polio-HIB®, Tétracoq®, Tétravac®, DTCP-Pasteur®, DT-polio®, T-Polio®, DTP-Pasteur®, TP-Pasteur®, vaccins contre l’hépatite A et Vaccin Twinrix®, Pent-HIBest®, Pentavac®, Imovax Polio®), le nonoxynol ou l’octoxynol (Fluvirine®, Immugrip®, Mutagrip®, Vaxigrip®, Tétagrip®).
Il n’y a pas de contre-indication aux vaccins chez les sujets dont les tests sont positifs à la néomycine [8], ni de cas prouvé d’accident par allergie aux traces d’antibiotiques contenus dans les vaccins :
– néomycine : R.O.R. Vax®, Priorix®, Rouvax®, Varicelle Mérieux®, Infanrix-Polio®, Infanrix-Polio-HIB®, Tétracoq®, Tétravac®, DTCP®, Fluvirine®, Immugrip®, Mutagrip®, Vaxigrip®, Tétagrip®, vaccins contre l’hépatite A et Vaccin Twinrix®, Pent-HIBest®, Pentacoq®, Pentavac®, Ticovac®, Vaccin Rabique Pasteur® ;
– streptomycine : Tétracoq®, Tétravac®, DTCP®, Pent-HIBest®, Pentacoq®, Pentavac®, Imovax Polio® ;
– gentamycine : Influvac®, Fluarix®, Ticovac® ;
– polymyxine B : Infanrix-Polio®, Infanrix-Polio-HIB®, Tétracoq®, Tétravac®, DTCP-Pasteur®, Fluvirine®, Immugrip®, Previgrip®, Pent-HIBest®, Pentacoq®, Pentavac®.
Il n’y a pas d’accident signalé. Des traces d’albumine sont présentes dans R.O.R. Vax®, Priorix®, Rouvax®, B.C.G. intradermique®, Vaccin Rabique Pasteur®.
Les vaccins extraits d’un virus cultivé sur œuf embryonné (oreillons, rougeole, fièvre jaune, grippe, méningo-encéphalite à tique) contiennent des traces de protéines de l’œuf ou du poulet. L’allergie à ces protéines aviaires peut déclencher une urticaire, un angio-œdème ou un choc anaphylactique, qui contre-indiquent la revaccination. Le diagnostic peut être confirmé par des prick-tests et/ou des intradermoréactions au vaccin et aux protéines de l’œuf et par la recherche d’IgE spécifiques. En revanche, une allergie alimentaire bénigne à l’œuf, même confirmée par des tests, n’est qu’une contre-indication relative. On a montré que 95 à 99 p. 100 des enfants allergiques à l’œuf ne font aucune réaction après une vaccination antirougeole et/ou oreillons. Le protocole de Herman a été proposé pour la vaccination ROR des enfants allergiques à l’œuf : surveillance hospitalière, prick-tests à dilution décroissante, puis intradermoréaction avec 0,02 ml de vaccin dilué au 1/100e, puis éventuellement au 1/10e, puis vaccination sous-cutanée de 0,5 ml et surveillance pendant 30 minutes. En cas de réaction au prick ou à l’intradermoréaction, la vaccination sera fractionnée : vaccin pur (ou dilué au début), 0,05 ml en sous-cutané toutes les 20 minutes, sous surveillance étroite en raison du risque d’accidents anaphylactiques. Dans une série de 83 sujets atteints d’allergie documentée à l’œuf, la vaccination contre la grippe a été aussi bien tolérée que dans le groupe contrôle.
Elle est présente dans R.O.R. Vax® et Varicelle Mérieux®. Des urticaires à la gélatine ont été rapportées après vaccination contre la varicelle ou avec les vaccins rougeole-oreillons-rubéole américains. L’allergie peut être documentée par la recherche d’IgE antigélatine et par prick-tests et intradermoréaction.
Certains virus sont cultivés sur Saccharomyces cerevisiae. Un choc anaphylactique après une première injection d’Engerix B® a pu être rattaché à une sensibilisation à cette levure : patiente allergique aux aliments contenant des moisissures, prick-tests positifs au vaccin et à S. cerevisiae. L’allergie peut être documentée par prick-test et RAST è Saccharomyces.
Le dextran (BCG)peut provoquer des réactions anaphylactiques.
Le sorbitol ou les polysorbates (rougeole, fièvre jaune, Haemophilus influenzae B) sont contre-indiqués dans les intolérances au fructose.
Le glutamate (R.O.R. Vax®, Varicelle Mérieux®) peut également entraîner des réactions.
Les nouvelles technologies vaccinales vont amener l’utilisation de segments d’ADN, de sous-unités virales, d’IL-12, de virus recombinants produisant des interleukines…
· Réactions inflammatoires : une inflammation et une sensibilité locales pendant 24 à 36 heures sont banales. Rarement, on observe une urticaire, un eczéma, un abcès aseptique, une adénopathie satellite, une hypertrichose, un nodule sous-cutané durable (surtout après un vaccin adsorbé), une chéloïde, un phénomène d’Arthus localisé ou une vascularite à complexes immuns régionale.
· Tumeurs : peuvent survenir un mastocytome solitaire au site de vaccination contre l’hépatite B [35], un carcinome spinocellulaire, un dermatofibrosarcome [7] et un mélanome malin (long délai rendant l’imputabilité aléatoire).
Pour en limiter l’incidence, on conseille de différer toute vaccination en cas de fièvre, de maladie aiguë ou de maladie chronique évolutive. Pendant la grossesse, les vaccins vivants sont interdits et la plupart des vaccins déconseillés, faute de données complètes sur leur éventuel risque tératogène. Il faut systématiquement s’enquérir d’un déficit immunitaire, d’une maladie auto-immune, d’antécédents neurologiques ou rénaux, d’une réaction allergique antérieure, d’une hyperimmunisation ou d’une injection récente de gammaglobulines. Les fabricants mentionnant un risque de choc anaphylactique pour tous les vaccins, la vaccination ne devrait être faite que si l’on dispose d’adrénaline injectable et que l’on se trouve à proximité de moyens de réanimation.
· Réactions post-vaccinales bénignes : une fièvre, des arthralgies-myalgies, des céphalées, des troubles digestifs durant moins de 48 heures, un rash ou syndrome pseudo-grippal durant quelques jours sont possibles avec tous les vaccins. À titre d’exemple, sur 43 618 vaccinations contre l’hépatite B, on a constaté 39 réactions (0,9 ´ 10–3) à type de myalgies-arthralgies durant plus de 3 jours , rash ou vertiges. Un effluvium télogène peut se produire dans les semaines ou les mois suivant une vaccination, particulièrement contre l’hépatite B, seule ou associée à la grippe. L’alopécie peut récidiver après revaccination [48]. Des accidents analogues ont été décrits chez l’animal.
· Anaphylaxie : le risque est clairement établi pour les anatoxines diphtérique et tétanique, les vaccins contre la rougeole et ROR et celui contre l’hépatite B. Les fabricants mentionnent un risque d’urticaire, d’angio-oedème, de choc anaphylactique (parfois mortel) pour tous les vaccins et recommandent que la vaccination soit toujours faite à proximité de moyens de réanimation. L’agent sensibilisant n’est pas toujours identifié. Il peut s’agir du merthiolate, des protéines de l’œuf, du dextran, de la gélatine, mais aussi de l’antigène vaccinal. Un antécédent de réaction anaphylactique à un vaccin ou à l’un de ses composants doit faire rediscuter l’utilité de la vaccination, choisir le cas échéant une spécialité ne contenant pas les allergènes soupçonnés et procéder par doses progressives et fractionnées en milieu hospitalier. La simple notion de « terrain allergique », d’allergie alimentaire ou de tests positifs est une contre-indication plus relative. Ainsi, dans une série d’enfants ayant des antécédents d’allergie alimentaire et des tests positifs à l’1ouf, la vaccination contre la rougeole n’a entraîné que 0,98 p. 100 de réactions, toujours bénignes.
· Dermatoses diverses : quelques cas ont été rapportés d’érythème noueux, d’érythème polymorphe (diphtérie-tétanos, Haemophilus influenzae B), de syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell (tétanos ou ROR [5]), de rash lichénoïde (merthiolate), de granulome annulaire généralisé (hépatite B, typhoïde) et dérythrodermies desquamatives.
· Poussées évolutives de maladies auto-immunes ou de vascularites nécrosantes : sont survenus des cas de néphropathies glomérulaires [38], d’apparition d’anticorps anti-ADN [23], de poussée de lupus ou de dermatomyosite, d’iridocyclites, de vascularites nécrosantes après vaccin antigrippal ou antipneumococcique, de périartérite noueuse, de pemphigoïde bulleuse [6] (grippe, tétanos), de purpura thrombopénique ou d’anémie hémolytique auto-immune (rougeole, ROR, vaccinations contre les hépatites A ou B [18]). Les rechutes de purpura thrombopénique idiopathique après vaccination antigrippale ou antipneumococcique chez des patients splénectomisés ne sont considérées comme une contre-indication formelle à la revaccination que si elles constituent, par leur sévérité, une menace supérieure au risque infectieux. La vaccination contre l’hépatite B favoriserait les poussées de névrite optique et de sclérose en plaques. La vaccination contre la rougeole pourrait augmenter le risque de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse. On a signalé des rejets de greffe cornéenne après vaccination antigrippale ou antitétanique. Les vaccinations antigrippale ou antirabique peuvent être responsables de faux positifs des sérologies ELISA de HTLV-1 et, à un degré moindre, VIH ou hépatite C (le Western-blot est alors négatif).
· Accidents neurologiques : ont été rapportés des convulsions (coqueluche), des encéphalites vaccinales (risque discuté pour la rougeole), une névrite optique ou une sclérose en plaques (hépatite B), une mononévrite brachiale ou un syndrome de Guillain-Barré (vaccins diphtérie-tétanos, vaccin antipoliomyélitique oral).
· Conséquences à long terme de la vaccination sur la qualité de la réponse immunitaire [2] : à moins de revaccinations systématiques, l’extinction progressive de la prémunition procurée par la vaccination dans l’enfance aboutit à décaler l’âge des primo-infections. En Finlande, la vaccination systématique contre Haemophilus influenzae B a fait disparaître presque totalement l’épiglottite aiguë de l’enfant, tout en faisant augmenter le nombre de cas chez l’adulte. Il peut en résulter une morbidité ou une mortalité supérieure, l’adulte ayant une moins bonne capacité de réponse immunitaire aux primo-infections, ainsi qu’une augmentation du nombre de primo-infections virales chez les femmes enceintes.
Les accidents survenant sont :
– une urticaire, un syndrome de Guillain-Barré ;
– avec le vaccin polio oral (qui n’est plus commercialisé en France) : une poliomyélite vaccinale chez des sujets immunodéprimés ou non, des morts par infection par la souche virale vaccinale.
Ont été notés après vaccination tétanique :
– des réactions locales (2,5 p. 100) : granulomes à l’hydroxyde d’aluminium, plus rarement inflammation locale, urticaire ou vésiculation par allergie à l’anatoxine ou au thiomersal, abcès aseptiques ;
– des réactions générales bénignes (5 p. 100) : malaise, fièvre et signes généraux, troubles digestifs, arthralgies, exanthèmes non spécifiques ;
– des accidents anaphylactiques (de l’ordre de 1 p. 100, surtout après une seconde injection) : prurit nasal ou oculaire, éternuements, dyspnée, asthme, urticaire généralisée (un cas au formol), œdème de Quincke. En cas d’allergie, les prick-tests sont peu prédictifs, et les intradermoréactions aux vaccins anatoxiniques ininterprétables. Selon Hanson [12], l’agent des allergies serait plus souvent l’anatoxine que le thiomersal. Jacobs [15] a testé systématiquement chez 740 sujets le vaccin diphtérie-tétanos dilué au 1/10e, puis pur en sous-cutané, et l’anatoxine tétanique pure sans adsorbant en intradermoréaction. Ces test étaient négatifs chez quasiment tous les sujets (94 sur 95) ayant fait des réactions anaphylactiques après une vaccination diphtérie-tétanos. Ces patients n’ont présenté aucun effet secondaire après revaccination. Un sujet ayant fait une urticaire a eu un test positif. Il a cependant été revacciné sans problème ;
– le déclenchement ou l’aggravation d’une pemphigoïde bulleuse, un syndrome de Stevens-Johnson.
L’anatoxine diphtérique n’est actuellement proposée en France que dans des vaccins combinés. Les réactions consécutives à la vaccination diphtérique sont :
– des réactions locales, réactions vaccinales bénignes, anaphylaxie (voir Tétanos) ;
– un cas d’érythème polymorphe à l’association diphtérie-tétanos [11] ;
– des troubles neurologiques d’imputabilité incertaine.
L’agent vaccinal est Bordetella pertussis tué par la chaleur ou une association de protéines bactériennes purifiées (anatoxine, hémagglutinine ou pertactine de B. pertussis). Le vaccin peut entraîner :
– des réactions au point d’injection, des nodules à l’hydroxyde d’alumine, des poussées fébriles passagères ;
– des manifestations, allergiques exceptionnelles (rash, urticaire, exceptionnellement choc anaphylactique ou œdème de Quincke) ;
– des accidents neurologiques (risque très inférieur à celui de la coqueluche spontanée) : fièvre à 40 °C et plus, épisodes d’hypotonie-hyporéactivité, syndrome des cris persistants, convulsions, encéphalopathie ou état de choc. Il convient de différer la vaccination en cas de fièvre. La vaccination est contre-indiquée en cas d’antécédent de comitialité ou de réaction neurologique à une précédente vaccination. Les antécédents de convulsions fébriles non liées à une injection vaccinale antérieure ne constituent pas une contre-indication formelle mais doivent faire prendre l’avis d’un spécialiste. Le vaccin antitoxinique acellulaire donnerait plus de réactions locales, un taux comparable de poussées de fièvre, mais moins d’effets secondaires graves [43].
Le polyoside capsulaire d’Haemophilus influenzae type B est lié à l’anatoxine tétanique. Le vaccin est contre-indiqué en cas d’allergie à la protéine tétanique (phénomène d’Arthus se manifestant par une réaction inflammatoire locale ou une poussée fébrile). La tolérance globale est excellente. Dans la première année d’utilisation publique aux États-Unis, environ quatre millions de doses ont provoqué 152 effets secondaires : réactions locales au point d’injection, anaphylaxie (2 cas), maladie sérique (10), urticaire (27), érythème polymorphe, exanthème, purpura thrombopénique, dermatose exfoliative (2). La présence d’Haemophilus influenzae B dans des vaccins polyvalents peut être responsable d’œdèmes cyaniques ou purpuriques des membres inférieurs, disparaissant en quelques heures. Ces réactions ne constituent pas une contre-indication à la revaccination, qui doit seulement être fractionnée et administrée en deux sites différents.
Le virus vivant atténué est déconseillé pendant la grossesse, interdit aux immunodéprimés (cas de décès par infection par la souche virale vaccinale).
L’infection par le virus rougeoleux atténué est responsable d’une fièvre dans 15 p. 100 des cas, d’un exanthème morbilliforme chez 5 p. 100 des vaccinés, parfois d’adénopathies, de troubles digestifs et d’arthralgies.
Une baisse temporaire des CD4 circulants et de l’immunité cellulaire peut négativer l’intradermoréaction tuberculinique. On a décrit une rechute de varicelle après une vaccination ROR.
Quelques cas de réactions anaphylactiques sévères, de convulsions hyperthermiques, de purpura thrombopénique [20] ont été rapportés. La panencéphalite subaiguë sclérosante est 5 à 40 fois moins fréquente qu’après la rougeole spontanée.
La vaccination contre la rougeole pourrait, comme la rougeole sauvage précoce, favoriser les colites granulomateuses et ulcéreuses [40] (risque relatif de rectocolite hémorragique ou de maladie de Crohn de 2,5 à 3 par rapport aux sujets non vaccinés ou aux conjoints de vaccinés).
Le vaccin contre-indiqué en cours de grossesse. On conseille une contraception d’au moins deux mois après la vaccination. Les femmes vaccinées ne présentent pas de risque pour les femmes enceintes de leur entourage.
L’infection par le virus vivant atténué peut entraîner un exanthème rubéoliforme, une fièvre et des adénopathies et, chez la grande adolescente ou la femme adulte, des arthralgies après un délai de 2 à 4 semaines.
Il n’existe pas de vaccin monovalent. Dans le cadre de la vaccination ROR, le virus ourlien atténué est responsable de parotidites a minima, d’orchites et de méningites.
Les vaccins contiennent un virus inactivé adsorbé sur hydroxyde d’aluminium. La tolérance globale est bonne. On note 1 à 2 p. 100 de réactions locales au site d’injection ou de nodules sous-cutanés, rarement une réaction fébrile, des troubles digestifs, des céphalées, une toux, une élévation de enzymes hépatiques, une éosinophilie sanguine, une protéinurie, un prurit, une urticaire, un rash. On ne dispose pas de données concernant le risque en cas d’hépatopathie chronique.
Les vaccins contre l’hépatite B contiennent des protéines S et pré-S purifiées à partir d’antigène HBs produit sur culture cellulaire CHO, ou bien un antigène recombinant produit par Saccharomyces cerevisiae, de l’hydroxyde d’alumine et du formol. Malgré les doutes quant au risque de sclérose en plaques ou de périartérite noueuse, la tolérance globale apparaît excellente. Sur 101 360 doses administrées à 43 618 personnes, McMahon [27] n’a observé que 39 effets indésirables, dont 68 p. 100 dès la première injection : réactions locales dans moins de 1 p. 100 des cas, un phénomène d’Arthus, quelques myalgies, arthralgies, vertiges et urticaires, huit exanthèmes. En France, un rapport de la Commission nationale de pharmacovigilance en juin 1999 [24] ne dénombre depuis 1993 que 247 maladies auto-immunes confirmées (incidence suffisamment faible pour ne pouvoir éliminer une coïncidence) et considère qu’il est impossible de conclure formellement sur le risque d’affections démyélinisantes.
Ont également été rapportés :
– des nodules au point d’injection, dus à l’aluminium ou au thiomersal ;
–une élévation transitoire des transaminases (mais le vaccin n’est pas systématiquement contre-indiqué en cas d’hépatopathie chronique) ;
– des réactions anaphylactiques exceptionnelles. Un choc anaphylactique après une première injection d’Engerix B a pu être rattaché à une sensibilisation à Saccharomyces cerevisiae ;
– des réactions cutanées : effluviums télogènes, lichen plan (lien discuté) [21], érythème polymorphe [29], érythèmes noueux (deux avec réintroduction positive), un granulome annulaire généralisé avec rechute lors du rappel à 5 ans [49], un mastocytome solitaire au point d’injection ;
– quelques observations de maladie sérique, de purpura thrombopénique ou de syndrome d’Evans [26,28,34] ;
– des poussées de vascularites ou de maladies auto-immunes (l’imputabilité est souvent discutable) : périartérite noueuse [22], purpura rhumatoïde, vascularite cutanée, phénomène de Raynaud, lupus érythémateux disséminé [44] ou discoïde, hépatite avec facteurs antinucléaires positifs, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter [13] aggravation ou déclenchement d’une polyarthrite rhumatoïde (avec réintroduction positive dans six cas) [24] ;
– des accidents neurologiques : paralysie faciale, névrite, polyradiculonévrite de type Guillain-Barré, névrite optique, myélite (y compris myélite transverse), méningite, encéphalopathie, encéphalite, sclérose en plaques. Ce risque, toujours débattu, a fait renoncer en France à la vaccination systématique des enfants scolarisés. En attendant de nouvelles données épidémiologiques, il paraît prudent de ne pas vacciner les sujets ayant ce type d’antécédents.
Les vaccins antigrippaux sont à base de protéines d’enveloppe (hémagglutinines ou neuraminidase) de trois souches virales différentes cultivées sur œuf et contiennent tous des traces d’œuf et de protéines du poulet. La vaccination antigrippale est en général bien tolérée : dans une grande série de vaccinations chez des sujets âgés [25], on a relevé des réactions locales bénignes dans 17,5 p. 100 des cas, mais pas plus de réactions sévères qu’avec le placebo. Lés réactions notées sont :
– des réactions anaphylactiques rares. Si les antécédents de réaction anaphylactique aux protéines de l’œuf sont une contre-indication, il n’en est pas de même de la simple allergie alimentaire à l’œuf, même en cas d’asthme. Les essais sur un vaccin recombinant contre le virus influenza A montrent qu’à efficacité comparable, le risque de réaction allergique est inférieur à celui des vaccins cultivés sur œuf ;
– des réactions vaccinales à type de fièvre, de malaise, de frisson, d’asthénie, de céphalées, de sueurs et de myalgies-arthralgies pendant 24 à 48 heures. Un effluvium télogène dans les mois suivant la vaccination semble favorisé par l’association au virus contre l’hépatite B, mais au moins un cas a récidivé après une revaccination contre la grippe seule ;
– des faux positifs sérologiques ELISA pour le HTLV-1, le VIH et le virus de l’hépatite C ;
– des vascularites graves [3,47] (purpura rhumatoïde, livedo nécrotique, périartérite noueuse) avec atteinte cutanée, articulaire, musculaire, digestive et éventuellement rénale, neurologique (névrite optique), péricardique ou pulmonaire, qui peuvent survenir dans les deux semaines qui suivent une primo- ou une revaccination. La vaccination antigrippale peut aussi déclencher des poussées de vascularites préexistantes. L’observation de rechutes itératives de vascularite avec deux vaccins aux excipients différents suggère que la souche vaccinale elle-même est en cause. La vaccination antigrippale est donc contre-indiquée formellement chez les sujets ayant fait une vascularite après vaccination antigrippale, et fortement déconseillée chez les sujets ayant des antécédents même lointains de vascularite ;
– six observations de pemphigoïde bulleuse induite ou réactivée dans le mois suivant une vaccination antigrippale, avec dans un cas une nouvelle poussée après la revaccination un an plus tard ;
– des rechutes de purpura thrombopénique idiopathique, de maldies auto-immunes chroniques ;
– des complications neurologiques exceptionnelles : névralgie, paresthésies, névrite, syndrome de Guillain-Barré, convulsions, encéphalomyélite. La réalité du risque n’est pas démontrée pour les vaccins actuels.
Le vaccin est à base de polyosides purifiés de Neisseria meningitidis des groupes A et C. Il peut provoquer une rougeur au point d’injection, une hyperthermie passagère parfois accompagnée d’un méningisme pendant quelques heures, des convulsions fébriles [33] et un exanthème maculo-papuleux.
Le vaccin contient un virus inactivé, de l’albumine humaine et des traces de néomycine. Il est à l’origine de réaction locales, de fièvre, de frissons, de malaise, d’asthénie, de céphalées, de vertiges, d’arthralgies-myalgies, de troubles gastro-intestinaux, exceptionnellement de réactions anaphylactoïdes, d’urticaire et de rash. Lors des injections de rappel, le risque d’urticaire ou de bronchospasme est de 1 à 3 p. 100. La sérologie VIH en ELISA peut être faussement positive après la vaccination antirabique.
Le vaccin par le virus vivant atténué OKA est contre-indiqué chez l’immunodéprimé et dans son entourage, et interdit pendant la grossesse. La vaccination des enfants est systématique au Japon et aux États-Unis, mais réservée en France aux enfants qui vont être traités pour une hémopathie maligne ou un cancer solide. La vaccination peut être faite dans une intercure si l’enfant a plus de 500 lymphocytes/mm3 et plus de 500 polynucléaires neutrophiles/mm3, à condition que, dans les deux semaines suivant la vaccination, il ne risque pas d’aplasie et ne reçoive pas de corticoïdes. Le vaccin provoque des réactions au point d’injection, un exanthème vésiculeux ou une éruption varicelliforme chez 5 à 10 p. 100 des sujets sains (plus fréquent chez les enfants leucémiques). On a signalé des cas d’urticaire à la gélatine et la possibilité de zonas au virus OKA dans les années suivant la vaccination.
Le vaccin est à base de polyosides capsulaires purifiés de Streptococcus pneumoniae. Il peut entraîner des réactions au site d’injection (50 p. 100 des cas), une fièvre (2 p. 100), exceptionnellement des adénopathies, des éruptions cutanées, des arthralgies ou des réactions allergiques (urticaire, œdème de Quincke, réactions anaphylactoïdes), une pustulose aiguë exanthématique. Les sujets ayant un titre élevé d’anticorps ne doivent pas être revaccinés (risque élevé de phénomène d’Arthus ou de glomérulonéphrite). Des rechutes de purpura thrombopénique idiopathique peuvent être déclenchées par la vaccination antipneumococcique des sujets splénectomisés.
Les vaccins sont à base de polyosides Vi de Salmonella typhi souche Ty2. La tolérance est moyenne avec, après la seconde injection, plus de 10 p. 100 de réactions locales et générales (fièvre, céphalées, malaises, arthralgies-myalgies, nausées, douleurs abdominales). Les réactions anaphylactiques (prurit, rash, urticaire et choc) sont très rares. Exceptionnellement, sont survenus un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, un granulome annulaire.
Le vaccin contient un virus atténué, contre-indiqué chez l’immunodéprimé et déconseillé pendant la grossesse. Il peut provoquer des courbatures fébriles dans la semaine suivant la vaccination et, exceptionnellement, des troubles neurologiques.
Le vaccin contient un virus inactivé adsorbé sur hydroxyde d’alumine. et des traces de protéines de l’œuf. Il est déconseillé en cas de maladie auto-immune, d’iridocyclite, de sclérose en plaques et pendant la grossesse. Outre les réactions inflammatoires locales peuvent se produire des adénopathies, des courbatures fébriles, parfois pseudo-méningitiques, des troubles digestifs ou un rash prurigineux, exceptionnellement des réactions anaphylactiques ou des troubles neurologiques : vertiges, troubles visuels, névrites, encéphalites.
Le vaccin est à base de Leptospira icterohaemorrhagiae inactivé. Il provoque réactions loco-régionales (douleur, induration, scapulagie) et parfois une fièvre, des céphalées, des nausées, un malaise, des vertiges, des nausées, des myalgies, des paresthésies, des éruptions cutanées et notamment des urticaires.
Les réactions locales peuvent être légèrement plus intenses mais, globalement, on n’observe pas plus de réactions d’intolérance qu’avec les monovaccins. Quelques réactions sont plus particulières aux vaccins multivalents :
– abcès amicrobiens, notamment dans les combinaisons contenant la valence coqueluche ;
– réactions régionales œdémateuses et purpuriques à Haeomphilus influenzae B ;
– réactions anaphylactiques moins rares avec la combinaison rougeole-oreillons-rubéole qu’avec les monovaccins qui la composent.
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Tableau I
Comment revacciner après une allergie vaccinale [39].
| Vérifier que la vaccination est utile et que le sujet n’a pas déjà un taux protecteur d’anticorps Choisir un vaccin contenant un conservateur différent de celui qui a suscité une réaction Choisir des monovaccins, moins réactogènes que les associations vaccinales Voie intramusculaire, qui entraînerait moins de réactions que la voie sous-cutanée Revacciner sous surveillance hospitalière à doses progressives et fractionnées |
| Risque élevé (protocole d’Herman [14] pour la vaccination ROR des enfants allergiques à l’œuf) : surveillance hospitalière, prick-tests à dilution décroissante, puis intradermoréaction avec 0,02 ml de vaccin dilué au 1/100e, puis éventuellement au 1/10e, puis vaccination sous-cutanée 0,5 ml et surveillance pendant 30 minutes. En cas de réaction au prick ou à l’intradermoréaction, vaccination fractionnée : vaccin pur ou dilué au début, 0,05 ml en sous-cutané toutes les 20 minutes sous surveillance étroite en raison du risque d’accidents anaphylactiques Risque faible : commencer par une dose d’essai faible : 1/4 à 1/10e de la dose totale de vaccin, éventuellement dilué au 1/10e, puis en cas d’absence de réaction compléter la dose 15 minutes à 10 jours plus tard. |
Tableau II
Vaccins et SIDA.
| Les adultes séropositifs doivent être vaccinés contre le pneumocoque [46] (Pneumo 23® bien toléré et efficace) et l’hépatite B. L’intérêt de la vaccination contre la grippe a été discuté au nom de la relative rareté des grippes graves dans cette population et de la stimulation répétée de la réplication virale qui résulte des revaccinations annuelles [45]. Elle semble cependant efficace et bien tolérée [31].. La vaccination contre Haemophilus influenzae B n’est pas très utile chez l’adulte Les enfants séropositifs VIH ayant plus de 200 CD4/mm3 peuvent être vaccinés [32] par tous les vaccins non vivants. Les vaccins vivants sont en principe interdits, sauf avis spécialisé |
Tableau III
Vaccination des patients atopiques.
| Les eczémas et les dermatoses acantholytiques évolutives sont une contre-indication au BCG (voir chapitre BCGites). La vaccination antivariolique (abandonnée en dehors de travaux expérimentaux) était responsable de pustuloses de Kaposi-Juliusberg chez les atopiques, de cécités après infection oculaire, de vaccine généralisée, de vaccine nécrotique extensive mortelle chez les immunodéprimés. L’atopie n’est pas une contre-indication aux autres vaccins, même s’il existe un asthme sévère [17]. Mieux vaut toutefois retarder la vaccination en cas d’asthme ou de dermatite atopique en poussée. Chez les sujets atopiques non sensibilisés à l’œuf, les test prédictifs n’ont pas d’intérêt |
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