En dermatologie, comme en médecine en général, on définit classiquement par « psychosomatique » tout trouble somatique s’accompagnant d’altérations anatomocliniques ou biologiques objectivables, qui comporte dans son déterminisme, à côté des facteurs biologiques, des facteurs psychologiques (événements vécus, facteurs de stress, caractéristiques de la personnalité ou de l’environnement social de l’individu) intervenant par une contribution essentielle à la genèse de la maladie. Cependant, le concept de « psychodermatologie » venu plutôt des pays anglo-saxons tend à remplacer le concept de « psychosomatique » dans les différents travaux réalisés dans ce domaine de la dermatologie. La « psychodermatologie » prend en effet en compte non seulement les maladies cutanées dites « psychosomatiques » mais aussi :
— les manifestations psychiatriques de certaines affections organiques (par exemple, un lupus aigu disséminé) ;
— les manifestations somatiques purement fonctionnelles (comme le prurit psychogène) ;
— les conséquences somatiques des troubles des conduites instinctuelles ou du comportement (comme les pathomimies) ;
— les manifestations à expression somatique de troubles de la pensée ou de l’identité (comme les délires d’infestation parasitaire ou les dysmorphophobies) ;
— les manifestations somatiques de la dépression ou de l’angoisse ;
— le retentissement social et psycho-affectif des affections somatiques (par exemple, le psoriasis ou la sclérodermie généralisée) ;
— une réflexion approfondie sur la relation médecin-malade.
De toutes les façons, la prise en compte de l'aspect psychologique des maladies cutanées, qu'elle soit appelée approche psychosomatique ou psychodermatologie concerne un individu caractérisé par une histoire singulière, un sujet malade considéré dans son contexte affectif et social, et n’est pas réservée à certains malades ou à certaines maladies. Elle constitue un mode d’approche possible de toute affection somatique (en dermatologie par exemple, du psoriasis au pemphigus en passant par l'acné et le mélanome), mais suppose le renvoi à différents corpus théoriques et le respect fondamental du fait biologique.
Les liens tissés entre la peau et le psychisme sont anciens, nombreux et complexes. Depuis toujours, malades et praticiens ont postulé l’existence de liens entre les affections cutanées et le psychisme. La peau n’est pas, en effet, un organe comme les autres dont on attend un fonctionnement silencieux et même, la plupart du temps, invisible ; la peau est un organe visible, touché, privilégié de la vie de relation.
Elle est le lieu de naissance de la tendresse, de la sensualité et de la sexualité grâce, en particulier, aux échanges tactiles avec le personnage maternel lors des soins de la peau et du corps prodigués au bébé. La peau est donc liée au plaisir et à la vie affective. En outre, la peau et tout particulièrement la peau du visage, quand elle est belle, participe du sentiment d'être beau et d'une bonne image de soi. Or un narcissisme de bonne qualité associe une bonne image de soi, une solide estime de soi et une grande sécurité interne (la peau jouant bien son rôle de limite entre le monde extérieur et le monde intérieur du sujet). Un narcissisme de bonne qualité permet, entre autres, de résister aux aléas de la vie, et en particulier, aux maladies cutanées [2].
L’approche psychosomatique en dermatologie a été longtemps influencée, en France, par la psychanalyse. L’apport de cette discipline reste actuellement fondamental. Cependant le concept de psychodermatologie pointe, à juste titre, les apports d'autres disciplines aux côtés la dermatologie et la psychiatrie aussi la physiologie, l’épidémiologie, la neuro-psycho-immunologie. Les études comparatives avec groupe témoin, les essais interventionnels randomisés, les études longitudinales prospectives se multiplient et concernent des malades souffrant de maladies cutanées diverses. Ces études restent complémentaires des exposés détaillés de cas suivis en psychothérapie analytique dont la réflexion porte sur le sujet malade lui-même et sur la singularité de son histoire, de son fonctionnement psychique et de son mode de relation aux autres.
Nous discuterons trois champs de recherche au sein desquels se mêlent tout particulièrement les différentes disciplines qui enrichissent la psychodermatologie :
— les facteurs psychologiques ;
— la comorbidité psychiatrique et, en particulier, le retentissement psychoaffectif des maladies cutanées ;
— la relation médecin-malade.
Le rôle d’événements vitaux ou de changements vitaux dans la survenue et/ou l’évolution de nombreuses maladies cutanées a souvent été rapporté par les malades et les soignants. Mais, en clinique dermatologique, les études sur le rôle du stress dans le déclenchement et/ou l’évolution des maladies cutanées se heurtent à des nombreuses difficultés que sont, par exemple :
— la difficulté à évaluer le pouvoir pathogène d’un stress chez un sujet. En effet, les stress auxquels tout sujet doit faire face au cours de sa vie ne peuvent pas se résumer aux modifications massives et drastiques de son environnement et donc aux contraintes psychosensorielles externes. Les stress comprennent également les péripéties de la vie affective, libidinale et la pression interne exercée par les désirs face aux exigences l’éducation et de la morale. C’est pourquoi certains préfèrent parler de traumatisme psycho-affectif plutôt que de stress, pour insister sur la dimension individuelle et affective de tout événement de vie éprouvant ;
— la difficulté à individualiser, pour un sujet donné, un stress. Cela explique combien l’on doit être prudent quand on interprète les études portant sur les événements ou les changements de vie et le déclenchement d’une affection cutanée, surtout quand les entretiens réalisés sont uniques ;
— la difficulté à attribuer à un stress une date limite au-delà de laquelle il est exclu qu’il puisse être l’un des facteurs déclenchants d’une affection cutanée (1 mois, 1 an), sur quels critères pouvons-nous le décider ?
— la difficulté à éclaircir les liens entre stress et localisation au niveau de la peau de la réponse à ce stress. On peut en effet se demander pourquoi, chez certains sujets, la réponse à un stress va se situer au niveau de la peau et, pour d’autres, au niveau du tube digestif par exemple ;
— enfin, le stress invoqué peut-il jouer un rôle localisateur sur la peau elle-même ?
Le lien entre stress et maladies cutanées est étudié par de nombreuses études cliniques et expérimentales menées dans des champs variés de la dermatologie. Cependant, les études prospectives et utilisant une méthodologie rigoureuse restent encore peu fréquentes.
Dans le cadre d’une étude longitudinale sur une centaine de psoriasiques, on a montré que les patients qui avaient pu incriminer un « stress » précis à l’origine de leur psoriasis, tout en étant encouragés dans une telle démarche par leur médecin, avaient des rémissions plus fréquentes et de meilleure qualité que les autres psoriasiques de l’échantillon. Par ailleurs, après un délai de trois ans, les patients qui avaient gardé présent à l’esprit ce lien entre un « stress » et leur psoriasis étaient plus souvent en rémission que ceux qui l’avaient oublié ou rejeté.
Le caractère très fluctuant de la dermatite atopique a favorisé une observation longitudinale prospective de cette affection dans le but de dégager des associations significatives entre des variables psychologiques et les symptômes cutanés, et de les interpréter en termes de causalité. Sur une durée brève de 15 jours, chez 50 sujets souffrant d’une dermatite atopique, une technique d’auto-évaluation a été mise en place (compte-rendu quotidien ou journal). Les résultats obtenus ont montré que le stress et la dépression étaient significativement liés aux poussées d’eczéma. Un stress le jour J prédisait une poussée d’eczéma le jour J +1. Cette relation était réciproque. En revanche, un vécu dépressif le jour J ne prédisait pas de poussée d’eczéma le jour J +1, mais une poussée d’eczéma le jour J prédisait un état dépressif le jour J +1.
Une autre étude instructive concerne le mélanome malin. Un essai thérapeutique randomisé a montré que, après cinq ans, les malades qui avaient bénéficié d’une intervention psycho-comportementale d’aide à la gestion du stress, en plus de l’ablation chirurgicale de la tumeur et du suivi médical pratiqués chez les malades du groupe contrôle, avaient un taux de survie significativement plus élevé que ceux du groupe contrôle. Le taux de survie, en outre, était prédit par quatre variables indépendantes : l’indice de Breslow (la variable la plus significative), la qualité initiale des stratégies d’ajustement aux stress, une augmentation des stratégies actives d’ajustement aux stress dans les six mois suivant l’inclusion, l’existence ou non de troubles émotionnels dans les antécédents (dépression, anxiété, hostilité, fatigue). Après 10 ans, chez ces mêmes patients, une différence significative persistait après ajustement, pour le sexe et l'indice de Breslow. Toutefois, elle avait diminué [4].
On peut citer deux études plus récentes. La première concerne le rôle du stress provoqué par un tremblement de terre au Japon sur l'évolution de la dermatite atopique d'une population de 1457 sujets atopiques. Trois zones ont été définies : destructions sévères (plus de 20 p. 100 des habitations : zone A), destructions moyennes (moins de 20 p. 100 des habitations détruites : zone B), et absence de destruction (zone C). Un mois après le traumatisme, les sujets devaient répondre à un certain nombre de questions et étaient examinés par des médecins. Une exacerbation de la dermatite atopique a été notée chez 38 p. 100 des patients en zone A, 34 p. 100 en zone B et 7 p. 100 en zone C. Le stress a été objectivé par une échelle chez 63 p. 100 des sujets en zone A, 48 p. 100 en zone B et 19 p. 100 en zone C. L'analyse de régression logistique multiple a montré que la détresse subjective était le facteur le plus responsable de l'exacerbation des signes cutanés (plus que l'exposition à un environnement poussiéreux) [9].
Une étude clinique expérimentale a été réalisée chez des étudiants. On a coté le stress de ces étudiants lors de trois périodes de leur vie scolaire : pendant les examens, au retour des vacances d’hiver et quatre semaines avant les examens. Lors de ces trois périodes on a plusieurs fois appliqué sur la même zone cutanée de ces étudiants un ruban adhésif. La peau ainsi agressée a vu sa perméabilité augmenter. On a donc mesuré le temps mis par la peau à cicatriser en mesurant le temps mis par la perméabilité cutanée à diminuer. Il a été ainsi constaté que le temps de cicatrisation était significativement plus long chez les étudiants, en général, lors de la période de stress maximum (c’est à dire lors de la période des examens) ainsi que chez les étudiants, en particulier, dont les scores de stress étaient les plus élevés pendant la période des examens [5].
La plupart des récentes études cliniques soulignent donc :
— l’effet bénéfique sur l’évolution de la maladie cutanée des interventions psychologiques visant à modifier la relation du sujet malade au stress (apprentissage de techniques de gestion du stress, de techniques de relaxation, psychothérapies) ;
— mais aussi l’existence de traits de personnalité favorisant l’impact d’un stress sur la peau d’un sujet donné. La notion d’un stress ne renvoie pas seulement, en effet, à une réalité extérieure mais également à la structure de la personnalité et aux capacités défensives du sujet confronté aux contraintes psycho-sensorielles externes et/ou aux péripéties de sa vie affective, libidinale. Les sujets plus fragiles sur le plan somatique seraient caractérisés par une grande difficulté à élaborer psychiquement les traumatismes psycho-affectifs, c’est-à-dire à les penser, donc à les inscrire dans un scénario significatif avec la reconnaissance et l’expression des sentiments que ces traumatismes psycho-affectifs ont déclenché en soi.
Ainsi sont apparus deux concepts : celui de pensée opératoire proposé en 1962 par les psychanalystes français Marty et de M’Uzan et celui, proche, d’alexithymie proposé en 1972 par Sifneos, un psychiatre américain.
La pensée opératoire est une pensée sans liens avec la vie fantasmatique, de tonalité rationnelle et factuelle, doublant et illustrant l’action, évitant le recours aux digressions personnelles, aux annotations affectives et aux images verbales (métaphores).
L’alexithymie (littéralement « pas de mots pour exprimer les émotions ») comporte quatre composantes :
— l’incapacité à reconnaître, à identifier et à exprimer verbalement ses propres émotions ;
— la limitation de la vie imaginaire, notamment de l’aptitude à la « rêverie diurne » ;
— la description détaillée des faits, des événements ou des symptômes physiques ;
— la tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre les conflits.
Mais il faut certainement nuancer le rôle de ces caractéristiques de fonctionnement psychique dans le déclenchement et la survenue de poussées de maladies cutanées. D’ailleurs, une étude comparative du degré d’alexithymie a été réalisée chez 32 patients psoriasiques et 120 sujets sains appariés. Si les malades psoriasiques avaient plus de traits alexithymiques, la différence entre les deux groupes de malades n’était pas significative. Ces éléments corroborent les données cliniques et le matériel recueilli lors des psychothérapies, qui sont loin de trouver fréquemment un fonctionnement mental alexithymique ou une personnalité dite psychosomatique chez les malades souffrant d’une affection cutanée.
On peut néanmoins penser, comme les psychothérapeutes et les psychanalystes le pressentaient depuis longtemps, que l’aptitude de l’individu à reconnaître en lui-même et à exprimer ses émotions face aux stress de la vie quotidienne et aux conflits psychiques en général a un effet modulateur sur sa santé. De ce fait, des études extrêmement intéressantes vont dans ce sens. Par exemple, une étude a montré que des étudiants auxquels on avait demandé, lors d’un protocole expérimental, de raconter dans une lettre imaginaire à un ami un événement vécu particulièrement stressant présentaient des taux d’anticorps anti-EBV d’autant plus élevés qu’ils avaient tendance à avoir des difficultés à exprimer leurs émotions au sein d’une telle évocation fictive. Ces résultats suggèrent donc une association entre une tendance à la répression émotionnelle et la réactivation de virus saprophytes, présents de manière quiescente dans de nombreux organismes, comme les virus du groupe herpès, possiblement à la faveur d’une diminution de l’activité des lymphocytes T suppresseurs/cytotoxiques [3].
Les études détaillées de cas suivis en psychothérapie analytique insistent aussi sur la fragilité narcissique des sujets souffrant d’une maladie somatique. Ces sujets, qui ont une mauvaise image d’eux-mêmes et qui ne s’estiment pas, vont être, en toutes circonstances, plus sensibles au regard d’autrui, vite blessés par un regard, un geste, une parole, cherchant sans cesse chez autrui approbation, intérêt et amour, et ayant tendance à fortement réprimer leur hostilité par crainte de perdre l’amour d’autrui. Une étude a montré que certains traits de personnalité étroitement liés au narcissisme du sujet (la désirabilité sociale et la répression de l’hostilité) ainsi que le caractère affichant de la maladie rendaient les sujets psoriasiques plus vulnérables aux stress, qu'ils soient liés au psoriasis lui-même (le stress perçu, c'est à dire la perception subjective de l'intensité du stress lié à la maladie) ou non. L'existence d'une fragilité narcissique, explique aussi, en grande partie, l'écart qui peut exister entre la gravité d'une maladie cutanée constatée par le malade et celle constatée par le médecin. L'index de stigmatisation utilisé dans des études diverses tend à objectiver cette fragilité narcissique. Une étude a, par exemple, montré que le vécu de handicap, en cas de psoriasis, était corrélé au degré de stigmatisation et de vécu dépressif et que le degré de stigmatisation était indépendant des caractéristiques cliniques du psoriasis.
Pour conclure à propos des facteurs psychologiques dans les maladies cutanées, on peut citer les travaux des épidémiologistes Picardi A et Abeni D. Ces auteurs insistent sur le fait qu'il manque encore des études rigoureuses et incontestables dans ce champ de la psychodermatologie pour étayer les constatations cliniques pointant le rôle du stress dans le déclenchement et/ou les récidives des maladies cutanées. Cependant, ils avancent aussi l'idée que le rôle du stress dans ces maladies devrait être étudié conjointement aux caractéristiques de la personnalité, du support social et de l'attachement. Par exemple, le fait de ne pas retrouver plus d'événements de vie traumatiques chez les peladiques que chez les sujets d'un groupe contrôle pourrait être lié au fait que les patients peladiques sont plus alexithymiques que les sujets contrôles et donc moins aptes à reconnaître, identifier et exprimer verbalement l'aspect traumatique d'un événement de vie.
Ils sont loin d’être élucidés, mêmes si les travaux se multiplient dans ce champ de la recherche. Par exemple, on s’intéresse beaucoup actuellement au rôle des neuromédiateurs dans la survenue des affections cutanées qui seraient particulièrement liées à un stress (psoriasis, pelade…). Cependant, le lien existant entre stress, neuromédiateurs et affection cutanée reste obscur, même si l’on peut penser que, lors de certaines affections cutanées inflammatoires, divers stimuli externes et internes pourraient altérer le relargage des neuromédiateurs et participer ainsi à la production de lésions cutanées. On sait en effet que lors d'un stress (physique ou psychologique) les terminaisons nerveuses libèrent dans la peau, comme dans tous les organes et les ganglions lymphatiques, des neuromédiateurs (par exemple, la substance P ou la neurotensine). Les effets de ces neuromédiateurs sur les cellules cutanées et immunitaires sont nombreux. Dans les lésions de pelade, par exemple, on a constaté une augmentation des fibres nerveuses et de la substance P qui pourraient favoriser les désordres immunitaires constatés.
De nombreux travaux montrent la fréquence et l’importance des retentissements socioprofessionnel et psycho-affectif des maladies cutanées. Une étude a montré que les taux de prévalence de l’idéation suicidaire active chez les malades atteints de psoriasis ou d’acné étaient plus élevés que les taux de prévalence de l’idéation suicidaire rencontrés chez les malades souffrants de maladies somatiques autres que dermatologiques [7].
Ces résultats soulignent l’importance de réaliser un dépistage de la dépression chez les malades atteints d’affections cutanées, d’autant que des troubles en apparence bénins tels que l’acné modérée peuvent être associés à une dépression et à une idéation suicidaire marquées.
Cependant, les dermatologues ont encore beaucoup de difficultés à poser une diagnostic de dépression et encore plus à prescrire des antidépresseurs. Une étude réalisée chez quatre dermatologues sur des malades dermatologiques consultants lors de jours prédéterminés a montré que sur 100 patients déprimés, les dermatologues avaient fait le diagnostic de dépression une fois sur trois, que les troubles anxieux avaient été plus souvent reconnus que les troubles dépressifs et, enfin, que chez les hommes, les troubles anxieux et dépressifs avaient été moins souvent reconnus que chez les femmes [10]. On voit là que dans une telle démarche diagnostique, le dermatologue se heurte à beaucoup d’idées reçues et de craintes (par exemple, il peut se sentir insuffisamment « armé » pour faire face à un état dépressif et le traiter ou pour pouvoir contenir, sans être lui-même débordé, l’expression des affects tristes de son malade qui risquent d’être déclenchés par l’interrogatoire et l’examen cliniques).
Enfin le caractère particulièrement chronique et affichant d'une dermatose ne doit pas faire minimiser, dans l'intensité du retentissement socioprofessionnel et psychoaffectif de cette dermatose, le rôle de facteurs psychologiques préexistants à la survenue de la maladie (par exemple une fragilité narcissique).
La réflexion autour de la relation médecin-malade s'est d'abord développée à propos du caractère chronique de la plupart des maladies cutanées. Cette réflexion s'est ensuite étendue à d'autres champs de la dermatologie : les maladies psychiatriques s'exprimant au niveau de la peau, la prévention, l'annonce d'une mauvaise nouvelle…
Les deux principaux problèmes liés à la chronicité, la non-observance et l'altération de la qualité de vie, ont nécessité une réflexion sur les caractéristiques de toute relation médecin-malade et sur les conditions nécessaires pour obtenir la résolution de ces problèmes. La relation médecin-malade est une relation faite d'attentes et d'espérances mutuelles (par exemple le malade attend un soulagement et, si possible, une guérison, le médecin une reconnaissance de la part de son malade, une vérification de son pouvoir soignant).
La relation médecin-malade est une relation inégale : elle a pour point de départ la demande d’un sujet souffrant adressée à un sujet disposant d’un savoir.
La relation médecin-malade est une relation paradoxale : elle a le corps pour objet mais passe le plus souvent par la parole, ce qui peut être source de malentendus et d’incompréhension. En dermatologie, toute parole risque même d’être court-circuitée, le malade exhibant des lésions dont le dermatologue fait très souvent le diagnostic d’un seul coup d’œil.
Enfin, la relation médecin-malade est marquée par l’idéalisation : le médecin idéal est pour le patient celui qui pourra être à la hauteur de ses multiples espérances, le patient idéal est, pour le praticien, celui qui lui permettra au mieux de satisfaire sa « vocation » ; c’est-à-dire à la fois ses attentes conscientes et ses désirs inconscients.
Les notions décrites et définies par S. Freud : le contre-transfert et le transfert, ont aussi enrichi la réflexion autour de la relation médecin-malade. Le contre-transfert est le résultat de « l’influence du malade sur les sentiments inconscients du médecin ». La notion de contre-transfert désigne donc les mouvements affectifs du médecin en réaction à ceux de son patient et en relation avec son propre vécu de son histoire familiale et personnelle. La notion de transfert, quant à elle, se situe du côté du patient. Elle consiste en la répétition dans la situation d’adulte de modalités relationnelles vécues dans l’enfance. Dans la relation médecin-malade, ces dernières conduiront le malade à imposer certains styles de relation à son médecin. Par exemple, la relation qu’une pathomime noue avec son médecin a pour modèle celle qu’elle a nouée avec les figures parentales de son enfance : tout rapprochement, tout amour dont la pathomime a tant besoin et dont elle est tant dépendante, sont vécus comme portant en eux une menace de rupture, d’abandon et même d’agression. Cela explique l’attitude ambivalente de la pathomime à l’égard de son médecin et combien ce dernier ne doit pas se sentir personnellement visé par cette attitude.
Dans ces conditions, si les médecins savent bien maintenant qu’écouter le malade et l’entourage affectif de ce dernier est un aspect fondamental de la relation médecin-malade, c’est grâce aux échanges plus récents qu’ils ont noués avec les psychanalystes qu’ils apprennent l’importance de s’écouter soi-même face aux malades, c’est-à-dire de reconnaître les sentiments induits en soi-même par le malade, sentiments qui pourraient entraver la relation médecin-malade et donc les démarches diagnostique et thérapeutique. Ceci est particulièrement vrai lorsque le médecin généraliste ou le dermatologue a affaire à une maladie cutanée chronique. La médecine des maladies chroniques est une pratique, en effet, plus ingrate, plus imprévisible dans ses résultats, et plus impliquante car faisant appel à la conscience morale du médecin, à ses aptitudes relationnelles, psychologiques et pédagogiques et à sa subjectivité. Tout particulièrement, dans ce contexte, le médecin est interpellé par le malade dans ses représentations, ses convictions, ses croyances et éprouvera plus ou moins consciemment des affects variés provoqués par cette interpellation. Il lui faudra bien souvent montrer des capacités de négociateur habile et empathique à l'égard de son malade pour favoriser chez ce dernier la meilleure observance possible. Cette dernière est parfois obtenue après une longue négociation au cours de laquelle la non-observance peut être considérée par le médecin généraliste ou le dermatologue comme une chance à saisir pour établir une relation médecin-malade plus authentique et donc plus efficace. Pour réaliser cet objectif les deux protagonistes de la relation devront réfléchir ensemble aux motifs de la non-observance (de l'impossibilité à appliquer un traitement local à un épisode dépressif), sans que l'un (le malade) se sente jugé et que l'autre (le dermatologue) se sente visé personnellement.
A ce propos rappelons que M. Balint, psychanalyste d’origine hongroise, ayant vécu et exercé en Angleterre, a le premier suscité la constitution de groupes de médecins se réunissant régulièrement afin de réfléchir, en présence d’un psychanalyste, à leurs difficultés relationnelles avec certains de leurs malades (ce sont les « groupes Balint »). De tels groupes existent fréquemment, du moins en Europe, aussi bien pour les dermatologues ayant une pratique libérale que pour ceux qui travaillent en milieu hospitalier. Ces groupes sont donc des lieux de rencontre privilégiés pour les dermatologues et les psychanalystes.
La plupart des articles concernant les maladies psychiatriques s'exprimant au niveau de la peau (pathomimie, délire d'infestation cutanée par un parasite, dysmorphophobie…) expriment beaucoup de découragement quant à la possibilité de l’adresse du malade à un psychiatre ou à un psychologue, d’une prise en charge conjointe dermatologique et psychologique, d’une amélioration voire d’une guérison de la symptomatologie cutanée et psychologique. Les articles qui enseignent comment diagnostiquer et, éventuellement, traiter, par exemple un état dépressif et/ou anxieux, devraient donc aussi permettre aux dermatologues de repérer en eux-mêmes et de réfléchir à leurs propres difficultés, à leurs propres résistances à l’idée d’avoir eux-mêmes à aborder avec leurs malades l’aspect psychologique de certaines maladies cutanées. Les dermatologues peuvent ainsi, par exemple, invoquer le manque d’information, le manque d’un correspondant psychiatre ou, plus prosaïquement, le manque de temps, pour initier une démarche d’ordre psychologique qui, au bout du compte, peut les angoisser.
Depuis plusieurs années, les nouveaux cas répertoriés de cancers cutanés et, principalement, de mélanome deviennent de plus en plus fréquents. Les expositions au soleil et au rayonnement UV dans des cabines pour obtenir un bronzage intense et quasi-permanent, en sont les principales raisons. Cette véritable conduite à risque est surtout fréquente chez les adolescents, les jeunes adultes et les sujets jeunes ou plus âgés immatures affectivement, isolés, dépressifs, avec une mauvaise image d’eux-mêmes et une très faible estime pour eux-mêmes [1]. Ainsi, au lieu de choisir une attitude dite confrontationnelle pour vaincre à tout prix les résistances d’un malade à se protéger du rayonnement UV, il sera plus utile d’adopter, bien au contraire, une attitude dite motivationnelle : il s’agit alors d’identifier les motivations du malade à être bronzé tout au long de l’année, ses raisons personnelles à ne pas vouloir ou pouvoir changer. Il faut alors composer avec les résistances du malade plutôt que de les combattre de front. Le dermatologue doit donc tolérer l’idée d’une efficacité reportée ultérieurement, et d’abord limitée (mais il ne faut pas oublier que la relation médecin-malade évolue avec le temps et est donc un processus dynamique). Cependant à long terme, dans beaucoup de situations cliniques (de la prévention à la corticophobie), cette stratégie motivationnelle peut s’avérer plus payante qu’une attitude dite confrontationnelle en raison de la meilleure intériorisation par le malade des bénéfices, par exemple de la prévention, et de la plus grande stabilité des résultats obtenus.
Dans ce domaine tout particulièrement, le message informatif délivré par le médecin rencontre la subjectivité du malade qui le reçoit ainsi que celle du médecin qui l’énonce. La réalité extérieure, objective (la maladie cutanée) ne concorde pas toujours avec la réalité interne, subjective, psychique, de chacun des deux partenaires de la relation médecin-malade (l’idée qu’ils se font de la maladie cutanée). Ainsi, l’annonce d’une maladie cutanée (un psoriasis par exemple) peut être l'annonce d'une maladie dermatologique banale pour le dermatologue alors qu'elle peut se révéler être l'annonce d'une mauvaise nouvelle pour le malade. Quand il annonce le diagnostic d'une maladie dermatologique, quelle qu'elle soit, le dermatologue doit donc être attentif aux réactions de son malade et ce d'autant plus si ces dernières lui paraissent peu compréhensibles ou disproportionnées.
Quoiqu’il en soit, l’annonce d’un mélanome par exemple, réalise toujours un véritable traumatisme psychique pour les deux partenaires de la relation médecin-malade. Ce traumatisme est cependant plus ou moins intense selon la qualité de la relation médecin-malade et selon les modalités d'une telle annonce au sein de cette relation.
En outre, pour lutter contre l'angoisse d'une possible issue mortelle de la maladie, à plus ou moins brève échéance, le malade, mais aussi le médecin, mettent très vite en place des mécanismes de défense psychiques plus ou moins inconscients (par exemple le déni qui est le refus de reconnaître une réalité angoissante risquant de désorganiser le fonctionnement psychique). Ces mécanismes de défense psychiques peuvent entraver le développement d'une relation médecin-malade harmonieuse et efficace et, donc, le suivi médical du malade. Il faut cependant que le médecin puisse composer avec ces mécanismes de défense psychiques, puisqu'ils protègent l'équilibre psychique du malade, en sachant que ces mécanismes sont variables dans le temps.
La psychodermatologie ouvre, en dehors de la prescription d'un psychotrope, un large éventail d'approches thérapeutiques.
On peut citer :
— les programmes d’éducation pour la santé qui visent non seulement le malade mais aussi sa famille (par exemple les parents d’un enfant souffrant d’une dermatite atopique ou d’un enfant souffrant d’une génodermatose) ou son environnement social (comme le personnel scolaire) ;
— les apprentissages de stratégies de gestion du stress (en général et lié à la maladie). À ce propos, soulignons le rôle des groupes de rencontre de malades ou de parents de malades ainsi que l’importance du rôle des associations de malades ;
— quant aux différentes approches psychothérapiques au sens strict du terme, elles sont indiquées dans de nombreuses affections cutanées soit seules, soit associées entre elles ou, si nécessaire, à un traitement psychotrope (le plus souvent un antidépresseur ou parfois antipsychotique à doses efficaces, tout en tenant compte des effets secondaires de ces produits. Se reporter au chapitre « Délire d'infectation cutanée » ). On peut citer l’hypnose, les massages, la relaxation, les approches cognitivo-comportementales. Par exemple, un essai thérapeutique randomisé a comparé cinq groupes de sujets atopiques expérimentant cinq traitements différents. Le premier groupe a suivi un programme d’éducation pour la santé, le deuxième une relaxation, le troisième une psychothérapie cognitivo-comportementale, le quatrième l’association d’un programme d’éducation pour la santé et d’une psychothérapie cognitivo-comportementale, le cinquième le traitement médical classique de la dermatite atopique avec, en particulier, une corticothérapie locale. La cible thérapeutique de la relaxation et de la psychothérapie cognitivo-comportementale était les sensations de démangeaison et le grattage. Après un an de suivi, on a constaté une amélioration de la symptomatologie cutanée significativement plus importante chez les sujets des deuxième, troisième et quatrième groupes, accompagnée d’une diminution significative de la quantité de corticoïdes appliqués sur la peau. Il existait aussi une plus grande diminution de l’anxiété dans les premier et le quatrième groupes. Les auteurs de cette étude associent cette diminution de l’anxiété dans les premier et le quatrième groupes à la meilleure information sur la maladie des sujets atopiques dans ces groupes [6] ;
— la psychothérapie analytique et la psychanalyse, qui sont sont indiquées quand les malades désirent modifier en profondeur certains traits de leur personnalité à l'occasion de la survenue d'une maladie cutanée.
Le principal objectif de la prise en compte de l'aspect psychologique des maladies cutanées est avant tout d’aider le malade à guérir de son affection cutanée ou, du moins, à obtenir une amélioration de celle-ci grâce à l’apport d’un traitement psychologique venant compléter le traitement dermatologique classique. Ce dernier ne doit jamais être négligé et, de fait, il est très souvent suffisant pour diminuer le retentissement socioprofessionnel et affectif de la dermatose.
L’amélioration des symptômes cutanés pourra, dans un certain nombre de cas, être facilitée si le patient sait mieux repérer ses difficultés psychiques (par exemple, sa difficulté à vivre avec sa maladie ou sa difficulté à penser certains événements éprouvant), mais aussi parce qu’il saura mieux repérer ou parce qu’il aura enfin découvert des capacités et des richesses psychiques enfouies en lui-même et dont il se croyait dépourvu.
Une telle démarche d’un malade est bien souvent favorisée par un médecin qui peut montrer à son malade l’intérêt et l’importance qu’il accorde à la vie psychique en général, à celle de son malade et à la sienne. Une telle attitude du médecin constitue un appui majeur quand il est question, pour un malade, d’entreprendre un traitement psychologique (le traitement d'une dépression par exemple) ou quand un malade, au cours d'une approche psychothérapique, traverse un moment de doute ou de résistance.
L’approche psychosomatique en dermatologie (ou psychodermatologie) demande certainement beaucoup aux médecins qui ont déjà à faire face à de multiples responsabilités. Cependant, ces efforts seront d’autant plus faciles à fournir que les généralistes et les dermatologues seront persuadés que traiter la peau malade ne se limite pas à favoriser seulement l’extension du terrain occupé par la peau saine. De même que la peau ne doit pas rester une simple enveloppe silencieuse livrée au regard des soignants, mais retrouver ses fonctions esthétiques et hédoniques, de même le sujet qu’elle cachait et protégeait doit enfin pouvoir prendre la parole, manifester sentiments et désirs, et s’inscrire dans son histoire personnelle et familiale.
1. BODELMAN C, JANSSON B, NILSSON B, ULLEN H. Sunbed use in Swedish urban adolescents related to behavioral characteristics. Prev Med, 1997, 26 : 114-119.
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