Une photosensibilisation correspond à la rencontre d’une substance photosensibilisante et d’une longueur d’onde efficace. La substance, sous l’effet d’un rayonnement, va se trouver activée. La peau est le siège le plus fréquent des réactions de photosensibilisation du fait de son exposition naturelle au rayonnement solaire. La substance photosensibilisante peut provenir d’un trouble métabolique comme dans les porphyries et les syndromes pellagroïdes ; on parle alors de photosensibilisation endogène. C’est une photosensibilisation exogène si la substance est introduite dans l’organisme. Une photosensibilisation exogène peut être systémique ou de contact selon le mode d’introduction de la substance photosensibilisante. Les photosensibilisations systémiques sont essentiellement dues à des médicaments pris per os ou injectés et, accessoirement, à des aliments. Les photosensibilisations de contact sont dues à des médicaments sous forme de topiques, à des cosmétiques ou à des plantes.
La prise en charge thérapeutique se déroule en trois phases. Il faut dans un premier temps s’assurer qu’il s’agit bien d’une photosensibilisation exogène, ensuite identifier la substance responsable et enfin en faire l’éviction.
Les lésions cutanées apparaissent dans des circonstances bien particulières, souvent notées par le patient lui-même. En effet, le rôle déclenchant des expositions solaires est souvent évident. La persistance des lésions en période hivernale doit soit mettre en doute le diagnostic, soit faire rechercher une dermatite actinique chronique. En effet, les variations saisonnières d’une éruption peuvent être estompées en cas d’extrême photosensibilité. Le rôle déclenchant du soleil est parfois sous-estimé par le patient, notamment par temps brumeux ou lorsque le patient se croit protégé par une vitre.
Les lésions siègent électivement sur les zones exposées au soleil. La topographie va donc dépendre d’abord de l’habillement du sujet. Habituellement, seuls le visage, le décolleté, la nuque, le dos des mains et les avant-bras seront atteints. Chez un sujet en tenue de plage, l’éruption sera plus étendue. Mais la topographie va aussi dépendre du mode d’introduction de la substance photosensibilisante.
En cas de photosensibilisation de contact, les lésions sont localisées là où a été appliquée la substance photosensibilisante. Par exemple, une photosensibilisation à une crème de jour va se manifester uniquement par des lésions du visage. Une photosensibilisation à une pommade anti-inflammatoire va entraîner des lésions au niveau de l’articulation traitée. De même, lors d’une phytophotodermatose, seules les zones cutanées en contact avec les plantes vont présenter des lésions vésiculo-bulleuses.
En cas de photosensibilisation systémique, la substance photosensibilisante va se répartir d’une façon uniforme sur l’ensemble du tégument. Toutes les zones exposées au soleil seront simultanément atteintes avec quelques variations dans l’intensité des lésions du fait de l’incidence des rayons solaires. Une atteinte du visage, du décolleté, du dos des mains et des jambes doit orienter d’abord vers une photosensibilisation systémique.
L’aspect sémiologique de l’éruption varie en fonction des mécanismes physiopathologiques mis en jeu. En effet, une photosensibilisation peut être due à une réaction de phototoxicité ou à une réaction de photo-allergie.
La phototoxicité est une réaction photochimique qui aboutit à la formation de photoproduits toxiques pour les cellules environnantes. Elle se manifeste par un érythème intense, parfois bulleux comme un coup de soleil. Les lésions vont d’un simple érythème jusqu’à des décollements bulleux du deuxième degré superficiel. L’évolution peut se faire vers une séquelle pigmentée, notamment avec les parfums ou les plantes. C’est une réaction dépendant de la substance chimique qui sera donc observée chez un grand nombre d’individus.
La photo-allergie est une réaction photo-immunologique qui fait intervenir, comme dans la dermite de contact, le système immunitaire du patient. Elle se manifeste par un eczéma ou une urticaire. Au début, les lésions sont localisées aux zones exposées au soleil puis peuvent s’étendre aux zones protégées si l’éviction du photo-allergène n’a pas été réalisée. C’est une réaction qui sera rarement observée puisqu’elle dépend de la susceptibilité du patient.
La distinction entre phototoxicité et photo-allergie, intéressante du point de vue physiopathologique, est beaucoup plus difficile à faire en réalité. Au bout d’un certain temps d’évolution, les érythèmes phototoxiques se compliquent souvent d’un eczéma trompeur. Par ailleurs, beaucoup de substances photosensibilisantes peuvent alternativement provoquer des réactions de phototoxicité ou de photo-allergie.
En cas de photosensibilisation de contact, l’identification de la substance responsable sera facile [1,5]. On recherchera tous les topiques utilisés par le patient grâce à un interrogatoire « policier » identique à celui que l’on fait devant une dermite de contact. Seront répertoriés les médicaments sous forme topique, les cosmétiques et les plantes. Si l’interrogatoire ne permet pas d’identifier formellement la substance responsable de la photosensibilisation, on doit avoir recours à des photopatch-tests. Cette technique, assez fiable, va procurer des informations cruciales en cas de photo-allergie. En revanche, il peut exister des faux positifs si l’on teste des substances phototoxiques. En effet, n’importe quelle substance phototoxique irradiée avec une quantité suffisante d’UV va induire un photopatch-test positif. Par conséquent, la simple découverte d’un photopatch-test positif ne permet pas d’affirmer la responsabilité d’un topique. Il faut que les tests positifs soient pertinents.
En cas de photosensibilisation systémique, l’identification de la substance responsable est beaucoup plus difficile. Il faut répertorier tous les médicaments pris par le patient, leur posologie et leur date d’introduction. La liste étant établie, on individualisera tous les médicaments appartenant à des classes potentiellement photosensibilisantes ( Tableau I ). Si l’interrogatoire ne permet pas d’identifier formellement la substance responsable de la photosensibilisation, on peut avoir recours à des photopatch-tests. C’est une technique peu fiable car il existe de nombreux faux négatifs et faux positifs. Les faux négatifs peuvent être dus à une pénétration transépidermique insuffisante du principe actif ou au fait que la substance photosensibilisante est un métabolite et non le médicament lui-même. Les faux positifs sont observés avec les substances phototoxiques. Il faut donc être très vigilant et ne pas accuser un médicament devant un simple photopatch-test positif. Pour affirmer qu’un médicament a déclenché une photo-allergie, il faut que les tests soient pertinents et que ceux effectués dans les mêmes conditions chez des sujets témoins soient négatifs.
Pour qu’une réaction de photosensibilisation se produise, deux éléments sont nécessaires : une substance photosensibilisante et un rayonnement adapté. Seule la suppression de l’un de ces deux éléments entraînera une guérison. L’éviction de la substance est la démarche la plus appropriée car il est beaucoup plus difficile de contrôler l’énergie rayonnante.
L’éviction du topique ou du médicament responsable doit entraîner une guérison. S’il s’agit d’une photosensibilisation de contact, on doit préconiser l’arrêt de tout topique jusqu’à la réalisation des photopatch-tests. S’il s’agit d’une photosensibilisation systémique, il faut remplacer le médicament suspect par un médicament d’une autre classe pharmacologique. Dans ce dernier cas, il faut une collaboration étroite avec les autres spécialistes car certains médicaments, comme les diurétiques, sont difficiles à changer sans risque. S’il s’agit d’une réaction de photo-allergie, l’éviction du médicament est indispensable car l’éruption va non seulement s’étendre aux zones couvertes, mais se produire même pour une faible posologie et un faible ensoleillement. En revanche, une réaction phototoxique est dose-dépendante, nécessitant une exposition UV intense et une forte concentration du médicament au niveau de la peau. On peut donc diminuer le risque de phototoxicité en réduisant la posologie et en prescrivant le médicament de préférence le soir afin que sa concentration cutanée soit faible le lendemain lorsque le peau sera exposée au soleil.
Si le médicament responsable n’a pas été identifié ou si plusieurs médicaments sont suspects, il faut réaliser l’éviction successive des divers médicaments, toujours avec la collaboration des médecins prescripteurs. Pour objectiver une diminution de la photosensibilité, il est nécessaire de déterminer la dose érythémateuse minimale (DEM) en lumière polychromatique et en UVA avant puis à distance de l’arrêt du médicament. La photosensibilité ne diminue pas immédiatement après l’arrêt du médicament suspect. De plus, il existe habituellement un décalage entre l’amélioration clinique ressentie par le patient et la normalisation des DEM. La photosensibilité peut persister plusieurs semaines après l’éviction du médicament responsable et même être réactivée à distance sans réintroduction du médicament. Cette photosensibilité persistante a été observée notamment avec les dérivés de la quinine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La réduction de l’énergie rayonnante est la solution retenue lorsque l’on n’a pas pu identifier l’agent photosensibilisant ou lorsqu’il s’agit d’un médicament indispensable à la survie du patient. Le patient doit éviter de sortir en milieu de journée lorsque l’irradiance UV est intense. Le port de vêtements suffisamment opaques aux UV est nécessaire. Le visage sera protégé par une casquette avec une grande visière et de larges bords. Cette protection vestimentaire est beaucoup plus efficace que les crèmes antisolaires que l’on peut néanmoins prescrire en appoint.
Les crèmes solaires contiennent deux types de principes actifs : les filtres et les écrans. Les filtres sont des substances chimiques de synthèse qui vont absorber l’énergie transportée par les photons incidents. Les filtres absorbent soit les UVB, soit les UVB et les UVA. On conseillera des crèmes solaires ayant un indice de protection UVA le plus élevé possible car la majorité des réactions de photosensibilisation est déclenchée par les UVA. Mais les filtres ne sont pas sans inconvénient. En effet, ces substances chimiques, censées protéger du soleil, sont les plus grands pourvoyeurs de réactions de photosensibilisation de contact. L’utilisation de crèmes solaires contenant uniquement des écrans physiques est donc préférable. En effet, les écrans sont des poudres inertes faites de petites particules de dioxyde de titane, d’oxyde de zinc ou de mica, qui agissent en réfléchissant toutes les radiations solaires, quelle que soit leur longueur d’onde, sans engendrer d’allergie ni de photo-allergie. Néanmoins, il faut être conscient des limites de ces crèmes. Actuellement, il n’existe pas de crème solaire qui puisse empêcher une réaction de photosensibilisation ; elles permettent tout de même de réduire la pénétration du flux lumineux.
Dans les cas aigus, une hospitalisation dans une chambre équipée de rideaux filtrant les ultraviolets peut être utile. En effet, de simples vitres bloquent les UVB mais pas les UVA.
S’il s’agit d’une réaction photo-allergique, la prescription de dermocorticoïdes permettra de soulager rapidement le patient. Mais cette corticothérapie se révélera vite inefficace si l’on n’a pas éliminé la substance responsable de la photosensibilisation. Exceptionnellement et pour une courte durée, on peut avoir recours à une corticothérapie per os.
Les antihistaminiques, les antipaludéens de synthèse, le b-carotène, les cocktails de polyvitamines et les topiques apaisants post-soleil sont peu efficaces.
Les médecins ont à leur disposition des listes de substances susceptibles de provoquer des réactions de phototoxicité ou de photo-allergie (voir Tableau I ). Les réactions de photo-allergie sont difficiles à prévenir car elles dépendent du statut immunitaire du patient. En revanche, une substance potentiellement phototoxique doit être utilisée avec prudence en période ensoleillée. D’abord, il faut déconseiller les applications de parfum ou de déodorant juste avant une exposition solaire. La prescription de pommades très phototoxiques, comme les dérivés des phénothiazines et du kétoprofène est contre-indiquée en période ensoleillée. Si la prescription d’un médicament phototoxique est nécessaire, il faut choisir la posologie efficace minimale et faire absorber les comprimés si possible le soir à distance de la prochaine exposition solaire.
Pour éviter des récidives, il faut non seulement fournir aux patients la liste des substances à éviter, mais leur apprendre à détecter ces substances sur les emballages des médicaments ou des cosmétiques. Si nécessaire, la notion de réactions croisées sera expliquée. En effet, les patients qui utilisent des AINS topiques doivent connaître les risques de photosensibilisation croisée avec les hypolipémiants dérivés des fénofibrates et les crèmes solaires contenant de l’oxybenzone.
La PUVAthérapie correspond à une réaction de photosensibilisation de type phototoxique délibérément induite dans un but thérapeutique. Tout surdosage en méthoxypsoralène (Méladinine®) ou en UVA va accentuer ce phénomène phototoxique et induire une brûlure actinique [4]. Les causes les plus fréquentes sont un protocole inadapté au phototype du patient, une PUVAthérapie suivie d’une exposition solaire, une erreur de programmation ou une défaillance des systèmes de sécurité. L’utilisation de méthoxypsoralène comme accélérateur de bronzage, avec ou sans la complaisance du corps médical, est aussi une cause fréquente d’accident. Des brûlures peuvent également survenir si le sujet auquel on fait une PUVAthérapie est anormalement photosensible : photo-allergie au méthoxypsoralène, prise concomitante d’un autre médicament phototoxique, absorption d’un aliment riche en psoralènes, application de topiques photosensibilisants.
Dès que l’on a conscience du risque de brûlure, il faut immédiatement refroidir la peau par un bain ou par l’application de compresses d’eau froide. Le refroidissement est efficace s’il est pratiqué dans les 60 minutes qui suivent l’irradiation. La température de l’eau doit être à environ 15°C et la durée entre 15 et 20 minutes. On peut limiter l’intensité de l’érythème en appliquant très précocement un dermocorticoïde de classe I, en prescrivant une prise unique de 150 mg d’indométacine (Indocid®) ou une courte corticothérapie per os : prednisone 30 mg/j pendant 4 à 6 jours. Dans certains cas, la profondeur et l’étendue de la brûlure nécessitent une hospitalisation dans un service pour brûlés afin de corriger d’éventuels troubles hydro-électrolytiques, de prendre en charge les douleurs et de prévenir d’éventuelles sequelles. Pour éviter des poursuites judiciaires, il est conseillé de jouer la transparence en expliquant au patient l’origine supposée de la brûlure.
Ces accidents de photosensibilisation doivent être prévenus [2]. Avant de décider un protocole de traitement, il faut demander au patient comment se sont passées les précédentes photothérapies. Si le patient prend d’autres médicaments potentiellement phototoxiques, il faut déterminer auparavant la dose phototoxique minimale. Si celle-ci est très abaissée, il faut réduire les doses initiales d’UVA ou mieux arrêter le médicament phototoxique s’il n’existe pas de contre-indication. Les cabines doivent être régulièrement contrôlées. Enfin, bon nombre de brûlures seraient évitées si le dermatologue lui-même était présent lors des séances de photothérapie.
Certains aliments contenant une grande proportion de psoralènes (céleri, persil), les boissons contenant de la quinine (Gini®, Schweppes®), des additifs alimentaires (métabisulfite de sodium) et les édulcorants de synthèse à base de cyclamate peuvent engendrer une photosensibilisation systémique. La quantité de substance photosensibilisante est probablement insuffisante pour que ces aliments provoquent à eux seuls une réaction de photosensibilisation. En revanche, leur absorption chez un patient prenant déjà un médicament photosensibilisant risque de déclencher une photosensibilisation. Cela a été décrit chez les patients sous PUVAthérapie qui avaient absorbé une grande quantité de céleri.
Antérieurement dénommée eczéma photosensible, photosensibilité persistante ou rémanente, actino-réticulose, la dermatite actinique chronique est une photodermatose rencontrée plus fréquemment chez les hommes de plus de 50 ans ayant eu une activité de plein air. Le diagnostic repose sur des critères cliniques, histologiques et photobiologiques. Cliniquement, il existe une éruption eczématiforme prurigineuse photodistribuée, comparable à celle observée au cours des photosensibilisations systémiques, au moins au début de l’évolution. Progressivement, la chronicité des lésions aboutit à un aspect de lichénification des régions découvertes. Les lésions, qui apparaissent pour des expositions solaires de plus en plus faibles, vont devenir permanentes. La vie quotidienne de ces patients devient vite insupportable car la moindre exposition solaire déclenche des lésions. Au début de l’évolution, l’histologie est celle d’un eczéma. Ultérieurement, on observe un aspect de pseudo-lymphome avec un infiltrat cellulaire dense dans le derme. L’exploration photobiologique confirme l’extrême photosensibilité vis-à-vis des UVB, des UVA et même du rayonnement visible. Pour déterminer la DEM UVB et la DEM UVA, il est nécessaire d’utiliser de très courts temps d’exposition et de faibles irradiances UV. Si l’on pratique des photopatch-tests, on aura la surprise d’observer de nombreux photopatch-tests positifs, notamment avec des plantes de la famille des Composées, la colophane et les parfums. Ces tests positifs, dont on ne connaît pas bien la signification, pourraient orienter à tort vers un eczéma de contact à un allergène aéroporté s’il ne s’y associait pas une extrême photosensibilité.
La prise en charge thérapeutique est difficile. Les traitements topiques sont décevants. L’application de crèmes solaires est insuffisante même si l’on utilise des produits avec des indices de protection élevés. De toute façon, il faut prescrire des produits contenant uniquement des écrans minéraux car ces patients se sensibilisent facilement à divers allergènes, y compris aux filtres chimiques. La photoprotection vestimentaire est efficace mais inappropriée pour certaines zones comme le visage et les mains : le port d’une cagoule ou de gants est illusoire en plein été. L’utilisation de dermocorticoïdes est efficace mais souvent insuffisante en cas de forte photosensibilité. De même, le tacrolimus topique ne semble avoir qu’un effet suspensif sur l’évolution de la dermatite actinique chronique.
La PUVAthérapie est efficace sans que l’on connaisse bien son mode d’action : rôle de la pigmentation, influence sur le système immunitaire ou activité cytotoxique sur l’infiltrat cellulaire. C’est le traitement de première intention dans les formes graves. Malheureusement, elle est souvent mal supportée au début. On conseille d’hospitaliser le patient pour la mise en route de la photochimiothérapie afin d’éviter les exacerbations dues à la lumière du soleil reçue pendant les trajets. Avant de commencer la PUVAthérapie, il faut déterminer la DEM UVA avec les tubes qui seront ensuite utilisés pour les irradiations. La dose initiale d’UVA doit être infra-DEM UVA, c’est-à-dire très basse de l’ordre de 0,25 à 0,50 J/cm2. Ensuite, les doses d’UVA doivent être augmentées progressivement d’environ 0,25 J/cm2 à chaque séance selon la tolérance. Le rythme des séances est habituellement de trois irradiations par semaine pendant une durée totale de 6 à 9 semaines. On peut arrêter lorsqu’on a obtenu une tolérance lumineuse suffisante. Si la photosensibilité persiste, on procédera à un traitement d’entretien : une séance de PUVAthérapie par semaine pendant l’été et une séance de PUVAthérapie toutes les deux semaines en hiver. La photothérapie UVB, à spectre large (tubes TL9) ou à spectre étroit (tubes TL01), a également été utilisée avec succès. La dose initiale d’UVB doit être infra-DEM UVB, c’est-à-dire très basse de l’ordre de 10 à 20 mJ/cm2. Ensuite, les doses d’UVB doivent être augmentées très lentement.
La cortico-PUVAthérapie permet de rendre plus supportables les premières séances de PUVAthérapie. On peut appliquer un dermocorticoïde juste après chaque irradiation UVA ou mieux entreprendre une corticothérapie systémique. Cette dernière, prescrite à la posologie de 1 mg/kg/j, est habituellement débutée 8 jours avant le début de la PUVAthérapie, puis poursuivie à la même posologie pendant 4 semaines et enfin arrêtée progressivement. Des récidives sont parfois observées à distance, nécessitant la reprise de la cortico-PUVAthérapie [3].
L’azathioprine (Imurel®) est un immunosuppresseur dont l’efficacité a été confirmée par un essai contrôlé. Il est prescrit à la posologie de 2 à 2,5 mg/kg/j, soit 100 à 200 mg/j en deux prises. L’amélioration n’apparaît qu’après quelques semaines de traitement. On prescrit l’azathioprine en seconde indication car ce médicament non seulement n’a pas d’AMM pour cette indication, mais a des effets secondaires non négligeables. En raison du potentiel hématotoxique, une surveillance hebdomadaire de l’hémogramme s’impose au cours des huit premières semaines de traitement. Il est préférable de ne pas prescrire ce médicament chez les rares patients qui présentent un déficit génétique en thiopurine méthyltransférase en raison du risque de développement rapide d’une myélosuppression.
D’autres thérapeutiques ont été proposées : le nicotinamide, le b-carotène, l’hydroxychloroquine, la ciclosporine, l’interféron a, les rétinoïdes, la chlorméthine et le danazol. Le nombre insuffisant de patients traités ne permet pas de juger l’efficacité de ces différents médicaments dans cette indication [6].
1. DELEO VA. Mechanisms and detection of photoallergy. Curr Opin Dermatol, 1996, 3 : 177-184.
2. HELMS SE, POKORNEY DR, BRODELL RT. Prevention of severe acute sunburn in patients receiving phototherapy. J Dermatol Treat, 1994, 5 : 139-142.
3. MACHET L, VAILLANT P, BENSAID P et al. Photosensibilité rémanente : traitement par PUVAthérapie et prednisolone (cortico-PUVAthérapie). Ann Dermatol Vénéréol, 1992, 119 : 737-743.
4. MORISON WL, MARWAHA S, BECK L. PUVA-induced phototoxicity : incidence and causes. J Am Acad Dermatol, 1997, 36 : 183-185.
5. NEHAL KS, LIM HW. Phototoxicity and photoallergy. Dermatol Nursing, 1995, 7 : 227-235.
6. ZAK-PRELICH M, SCHWARTZ RA. Actinic reticuloid. Int J Dermatol, 1999, 38 : 335-342.
Tableau I
Principaux agents photosensibilisants. La liste n’est pas exhaustive ; pour chaque médicament, une seule spécialité est citée.
| Photosensibilisants systémiques |
| Antinéoplasiques Anti-histaminiques Oxomémazine (Toplexil®) Antibactériiens Azithromycine (Zithromax®) Clofazimine (Lamprène®) Déméclocycline (Ledermycine®) Lymécycline (Tétralysal®) Pyrazinamide (Pirilène®) Antiparasitaires Antifongiques Voriconazole (Vfend®) Antiviraux Efavirenz (Sustiva®) Ribavirine (Rebetol®) Antihypertenseurs, antiarythmiques Bendroflumethiazide (Tensionorme®) Chlortalidone (Logroton®) Enalapril (Enalapril®) Lisinopril (Lisinopril®) Ramipril (Triatec®) Diurétiques Furosémide (Lasilix®) Hydrochlorothiazide (Esidrex®) Neuroleptiques, antidépresseurs Amoxapine (Défanyl®) Fluxétine (Prozac®) Flupentixol (Fluanxol®) Lévomépromazine (Nozinan®) Loxapine (Loxapac®) Hypnotiques, antiparkinsoniens, myorelaxants Anti-inflammatoires, immunosuppresseurs Célécoxib (Celebrex®) Nabumétone (Nabucox®) Piroxicam (Feldène®) Hypolipémiants Antidiabétiques Glimépiride (Amarel®) Glipizide (Minidiab®) Antisécrétoires gastriques Hormones Ethinylestradiol (Moneva®) Photosensibilisants pour photothérapie Méthoxalène (Méladinine®) Porfimère (Photofrin®) Témoporfine (Foscan®) Vertéporfine (Visudyne®) Divers Triprolidine (Actifed®)
|
| Photosensibilisants de contact |
| Médicaments topiques Chlortétracycline (Auréomycine®) Diclofénac (Solaraze®) Fluorouracil (Efudix®) Peroxyde de benzole (Cutacnyl®) Antiseptiques Triclocarban (Solubacter®) Triclosan (déodorants) Cosmétiques Benzylidène camphre (filtres solaires) Eosine Contacts professionnels Goudrons et dérivés Végétaux |
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