La pathomimie cutanée se définit comme un trouble factice cutané (selon la dénomination du DSM VI) [1] provoqué, dans un état de conscience claire par le patient lui-même, au niveau du revêtement cutanéo-muqueux et/ou des phanères. Sa responsabilité dans l’apparition des lésions cutanées est dissimulée par le patient aux soignants successivement interpellés, car il désire avant tout être considéré comme un malade. Le diagnostic est confirmé par l’association d’arguments négatifs (les lésions n’appartiennent à aucune affection cutanée connue et les examens complémentaires sont normaux, en dehors d’une surinfection toujours possible des lésions) et surtout d’arguments positifs, psychologiques et dermatologiques. Parmi ces derniers, on insiste sur le siège des lésions dans des zones accessibles au patient lui-même, sur leurs limites géométriques et angulaires, et enfin sur leur guérison sous pansement strictement occlusif.

La pathomimie cutanée représente probablement le problème thérapeutique le plus complexe de la dermatologie. En effet, le pathomime lance un véritable défi aux règles qui président à l’exercice de la médecine et bouleverse les repères habituels de la relation médecin-malade car il renverse les notions que l'homme sain se fait du malade. En outre, le pathomime recherche comme interlocuteur le médecin généraliste ou le dermatologue, mais certainement pas le psychiatre. Or la lésion cutanée est secondaire à un trouble des conduites, à une anomalie du comportement, c’est la souffrance psychique qui est primitive, mais cette souffrance est indicible, ignorée, impensable par le sujet lui-même. A ce propos, rappelons que le pathomime, contrairement aux patients présentant des excoriations névrotiques, cache sa responsabilité dans l’apparition de ses lésions et que, contrairement aux simulateurs, il n’y a pas de motif rationnel précis à l’origine de sa conduite.

Tous ces faits expliquent que le principal objectif thérapeutique soit psychologique et concerne :

– la prise en compte de la personnalité du pathomime ;

– le traitement d’un éventuel état dépressif sous-jacent.

L’objectif thérapeutique dermatologique ne doit pas passer au deuxième plan, mais il demande à être étroitement articulé à l’objectif psychologique.

Dans ce contexte, on conçoit facilement combien la démarche diagnostique est indissociable de la démarche thérapeutique et comporte en elle-même une dimension thérapeutique. Cette dernière est illustrée de façon éclatante par la question de l'aveu à obtenir ou non du patient à propos de sa responsabilité dans ses lésions. Nous verrons un peu plus loin combien cet aveu, qui serait la seule preuve diagnostique irréfutable, peut se révéler catastrophique sur le plan thérapeutique.

Avant d’aborder les deux objectifs thérapeutiques, psychologique et dermatologique, de la pathomimie, nous envisagerons les problèmes thérapeutiques posés par la démarche diagnostique.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Dès la première consultation avec un pathomime, la démarche diagnostique peut se révéler thérapeutique ou bien, au contraire, peut aggraver considérablement la symptomatologie cutanée et psychologique, compromettant alors tout suivi ultérieur.

Le diagnostic de pathomimie cutanée est bien sûr rendu difficile par la multiplicité des aspects cliniques réalisés par les moyens extrêmement variés utilisés par les patients et, dans ce domaine, leur ingéniosité est extrême. On peut donc tout observer, de l’érythème aux cellulites et lymphœdèmes par pose d’un garrot. Ces lésions peuvent même être accompagnées par une fièvre au long cours factice ou associées à des pathomimies concernant d’autres organes, égarant plus encore le diagnostic.

La difficulté à poser le diagnostic de pathomimie cutanée tient également au nombre parfois important de médecins qui se sont occupés du même patient pathomime. Ils ont multiplié et même répété les investigations et ont des avis parfois divergents, ce qui arrive quand on a le sentiment d’avoir affaire à une affection cutanée rare et difficile à étiqueter. Il n’est pas évident d’imaginer qu’un malade, pour lequel le médecin s’est la plupart du temps beaucoup investi, ait provoqué lui-même ses lésions. Envisager le diagnostic de pathomimie, c’est accepter de mettre en péril la relation que l’on entretient avec un patient, c’est risquer de se sentir désormais manipulé par lui et de lui en vouloir définitivement. Non seulement de telles attitudes et de tels sentiments compliquent la démarche diagnostique et confortent le patient dans sa maladie, comme si ce dernier finissait par croire à la réalité de sa maladie devant la conviction de ses médecins d’avoir affaire à une affection d’origine naturelle. En outre, ils installent le patient dans sa position masochiste et peuvent le pousser à une surenchère, en ce qui concerne la production de ses lésions

Face à cette pathologie difficile, la position du médecin n’est pas confortable. Il faut songer que, si la pathomimie cutanée survient le plus souvent chez une femme jeune, elle peut aussi concerner un homme, un adolescent ou même un enfant [8]. Il arrive même qu’un sujet, la mère le plus souvent, provoque artificiellement une maladie cutanée chez son propre enfant : c’est le syndrome de Polle ou syndrome de Munchhausen par procuration [4,10].

Un autre cas de figure est réalisé par des malades présentant des lésions cutanées inconnues, racontant des maladies extraordinaires, évoquant des séjours hospitaliers variés, voire montrant de multiples cicatrices d’interventions chirurgicales : c’est le syndrome de Munchhausen, que certains auteurs assimilent aux pathomimies mais qui s’en distingue parce qu’il survient surtout chez des hommes et que les dimensions d’errance et de mythomanie sont importantes.

Pourtant, si le médecin parvenait à raisonner en termes de souffrance psychique, en ne perdant jamais de vue que les dermatoses provoquées sont l’expression de cette souffrance intense, même si celle-ci est ignoré du patient, il pourrait peut-être envisager plus facilement un diagnostic de pathomimie. Ainsi, ce diagnostic ne serait pas évoqué en bout de course, comme un diagnostic d'élimination, alors que la relation médecin-malade est déjà gravement détériorée et ne permet plus un abord serein des problèmes psychologiques du patient.

Lorsque le médecin somaticien ne se sent pas assez disponible pour prendre en charge, du moins au début, l’aspect psychologique d’une affection cutanée dont le caractère provoqué est soupçonné, il est souhaitable que le recours à un psychiatre-psychothérapeute ou à un psychologue se fasse rapidement, dès que l’hypothèse de pathomimie est évoquée. Un appel trop tardif risquerait de faire apparaître le psychiatre-psychothérapeute comme celui qui doit faire avouer le patient lorsque que la relation de ce dernier avec son médecin est en train de s’altérer. Notons, à ce propos, qu'un premier entretien psychologique est rarement refusé par le pathomime si ce dernier ne se sent pas rejeté par le médecin somaticien [2].

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

Ils seront d'autant plus facilement atteints que le médecin généraliste ou le dermatologue consulté aura acquis, dans ce domaine de la dermatologie, des compétences, un savoir-faire et un savoir-être parce qu'il se sera senti concerné par cette pathologie.

OBJECTIF PSYCHOLOGIQUE

Personnalité

Une pathomimie cutanée ne signe pas une organisation particulière de la personnalité, mais le type de personnalité est l’un des facteurs pronostiques. En outre, pouvoir repérer même grossièrement, le type de personnalité à laquelle il a affaire, permet au médecin généraliste ou au dermatologue d'éviter des erreurs relationnelles risquant de fragiliser la relation médecin-malade.

Tantôt le médecin a affaire à une personnalité névrotique, souvent organisée sur un mode hystérique, la lésion étant donnée à voir et même exhibée, comme peuvent l'être certains symptômes somatiques fonctionnels de l'hystérie, dits "symptômes de conversion". Chez ces patients, on peut avoir l'impression que le handicap volontairement induit est lié aux conflits affectifs sous-jacents et correspond à une mise en scène inconsciente des fantasmes propres à chaque sujet. Ceci veut dire que si l'acte réalisé par le patient sur son propre corps, notamment sur son revêtement cutané, est volontaire, le choix de la zone corporelle à léser ou des moyens utilisés pour la léser répond à un déterminisme inconscient, constitue une sorte de message à déchiffrer et a donc un sens dont la découverte peut entraîner la guérison de la pathomimie.

Tantôt le médecin a affaire à des personnalités plus pathologiques, de type psychotique, et en particulier paranoïaque, le plus souvent alors chez les hommes. Il s'agit de sujets méfiants, rigides, intolérants, craignant de se faire avoir ou d'être pris en défaut et masquant derrière un orgueil plus ou moins provocant ou derrière une fausse modestie une grande vulnérabilité sous-jacente, pouvant aboutir à des phénomènes délirants.

Entre ces deux extrêmes, on rencontre des patients organisés sur un mode que l’on appelle, par convention, «limite », pour indiquer que la structure de leur personnalité et les mécanismes spécifiques de leur fonctionnement mental se situent à la limite de la névrose et de la psychose et que ces patients vivent leurs limites corporelle et psychique comme peu solides [6,7].

Quoi qu’il en soit, les pathomimes ont généralement en commun :

– un masochisme important (c'est un dire une tendance à rechercher activement des situations de souffrance physique ou morale) ;

– une pauvreté des investissements relationnels ou sociaux ;

– une dépendance affective intense. Cette dernière traduit une fragilité narcissique ou, en d'autres termes, une absence de sécurité interne et une propension à mettre en doute l'estime que ces sujets ont d'eux-mêmes et à craindre de déchoir aux yeux des autres.

On peut concevoir, dans une telle perspective, pourquoi il peut être si dangereux de dévoiler brutalement au pathomimie que l'on n'est pas dupe quant à sa responsabilité dans son affection.

On retrouve souvent, dans l’histoire infantile des pathomimes, une carence ou une déprivation affective intense : abandon, longue séparation, hospitalisations prolongées, ces périodes pouvant s’être accompagnées de violences infligées à l’enfant par l’un des membres de son entourage.

Parallèlement à ce climat carentiel, il n’est pas rare qu’ait existée une relation affective très investie avec un médecin. D’ailleurs, à l’âge adulte, les pathomimes sont souvent engagés dans des activités de soins, soit en raison de leur vie professionnelle, soit en raison de leur vie familiale et affective, un membre de l’entourage souffrant fréquemment d’une maladie chronique grave.

Ces constatations psychologiques ne sont pas éloignées de la thérapeutique. Rappelons que l’interlocuteur privilégié du pathomime est le médecin et que la relation nouée par le pathomime avec ce dernier a pour modèle la relation qu’il a nouée avec les figures parentales de son enfance ou avec les proches, voire les soignants, qui ont été amenés à s’occuper de lui. Tout rapprochement, tout amour dont le pathomime a tant besoin et dont il est tant dépendant sont vécus comme portant en eux une menace de rupture, de séparation et même d’agression. Cela peut expliquer deux types de faits :

– d’une part, l’attitude ambivalente du pathomime à l’égard de son soignant. Si dans un premier temps, on peut assister à l’établissement d’une relation fusionnelle dans laquelle le pathomime se montre très demandeur de soins, de médicaments et d’attention, tôt ou tard le pathomime aura tendance à se montrer déçu, rejetant, parfois même accusateur à l’égard de ses soignants. Ces deux modes d’investissement, d’attente et de rejet, d’amour et de haine, peuvent donc coexister ;

– d’autre part, les effets produits par l’affection cutanée factice dans la relation à autrui reproduisent cette ambivalence. En effet, la maladie cutanée constitue à la fois un appel, une demande de soins et d’amour, et un moyen de mise à distance, un défi, une manipulation agressive des autres qui sont perçus comme non fiables et même dangereux, et qu’il s’agit par conséquent de « contrôler », tout en les ayant sous la main.

Par ailleurs, dans la problématique des pathomimies cutanées ont été aussi repérés la quête de sensations douloureuses, l'établissement d'une enveloppe de souffrance, la restauration aussi de limites corporelle et psychique vécues comme défaillantes. En attaquant sa peau, en se fabriquant une peau de souffrance, en mentant sur l'origine de sa "maladie de peau", le sujet pathomime, non seulement restaure ses limites, mais aussi acquière une identité, on pourrait dire une identité de surface, celle de malade, véritable cache misère de son vide intérieur. Par sa maladie, ce sujet peut engager une relation fut-elle avec un soignant. Ce soignant va alors prodiguer des soins cutanés et corporels dévoués et adaptés, soins qui ont été le plus souvent gravement perturbés voire absents dans l'enfance.

État dépressif

Il est très souvent présent chez le pathomime, qu’il soit réactionnel à la symptomatologie somatique et aux hospitalisations et aux investigations qu’elle entraîne, ou surtout primitif, précédant le trouble du comportement. On a vu en effet combien le pathomime était dépendant de son entourage, ce qui explique sa grande sensibilité aux séparations et aux deuils, qui ravivent très souvent une perte d’amour ancienne.

La recherche d’un état dépressif et son objectivation permettent au médecin somaticien d’aborder la vie psychique et émotionnelle du pathomime et de s’appuyer sur la découverte de cet état pour demander, si cela s’avère nécessaire, l’aide du psychiatre-psychothérapeute. Il n’est pas rare qu’un tel état dépressif s’accompagne de velléités suicidaires, voire de tentatives de suicide.

OBJECTIF DERMATOLOGIQUE

C'est d'abord et avant tout au médecin somaticien, et qu'il soit généraliste ou dermatologue, que le pathomime présente ses lésions. Or, ce médecin se trouve le plus souvent seul, sans l'aide d'une équipe pluridisciplinaire, pour gérer une affection extrêmement complexe à propos de laquelle il doit lier rapidement souffrance somatique et souffrance psychique et ce, comme nous l'avons vu, dès la démarche diagnostique.

Le traitement local des lésions cutanées est indispensable Il permet de nouer une relation de confiance entre le médecin et son patient. C’est même parce que le pathomime s’aperçoit que le somaticien ne néglige pas les soins corporels qu’il peut lui faire confiance et comprendre le bien-fondé d’un abord psychologique. Il permet également, grâce au pansement occlusif, d’affirmer le diagnostic de la lésion cutanée provoquée.

MOYENS THÉRAPEUTIQUES

TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES

Psychothérapie

Dans un problème aussi délicat que la pathomimie, le rôle psychothérapique n'est pas seulement dévolu au spécialiste mais aussi au médecin, à toute l'équipe soignante et parfois même à un membre de l'entourage [8,9].

· Médecin : le médecin lui-même, en effet, dès sa première rencontre avec le pathomime et pendant toute sa démarche diagnostique a, nous l'avons vu, un rôle psychothérapique. C’est d'ailleurs grâce au suivi que le médecin peut mettre en place et qui demande du tact et de la persévérance que l’aide d’un psychiatre-psychothérapeute peut être proposée et qu’un suivi psychiatrique et/ou psychologique peut être instauré. Pour la réalisation d'un tel projet, il est très important, une fois le diagnostic de pathomimie posé, que le ou les médecins concernés aient "le triomphe modeste" et qu’ils sachent ne pas dévoiler brutalement au patient leur opinion sur sa responsabilité dans la production des lésions cutanées. A ce propos, insistons à nouveau sur le fait suivant : une meilleure compréhension par le médecin généraliste ou le dermatologue de la personnalité des pathomimes, de leur fonctionnement psychique et de la place et du rôle de leur symptôme cutané dans leur économie somato-psychique facilite les démarches diagnostique et thérapeutique en permettant, entre autres, d'éviter une rupture de la relation médecin-malade.

· Équipe soignante : quand un pathomime est hospitalisé, toute une équipe soignante, malgré les manipulations et l’ambivalence du patient, se doit de fonctionner de façon cohérente pour élaborer un mode d’approche commun et préserver les liens entre les différents soignants, mais aussi pour aider chaque soignant à repérer ses propres sentiments d’agacement, d’agressivité et de rejet à l’encontre du patient. De tels sentiments, insuffisamment explicités, risqueraient de conduire à la prescription d’actes médicaux ou chirurgicaux inutiles, voire dangereux, entretenant involontairement une relation sado-masochiste entre le pathomime et ses soignants, source pour le pathomime de satisfactions inconscientes et d’un agrippement encore plus solide à ses soignants.

· Entourage affectif : c’est avec précaution et en insistant sur la gravité de la souffrance psychique exprimée par les lésions cutanées provoquées qu’il peut parfois être utile d’informer un proche. Celui-ci, en effet, a pu repérer la souffrance du patient et peut jouer un rôle de médiateur en permettant le réaménagement de situations familiales conflictuelles.

· Psychothérapeute : il doit être exercé à ce type d’affection et doit savoir adapter sa pratique à la personnalité très particulière des pathomimes, qui ont pendant longtemps, pour la plupart, de grandes difficultés à verbaliser leurs affects et leurs conflits au sein de la relation thérapeutique. Le psychiatre-psychothérapeute lui-même ne peut ignorer, du moins au début de la relation thérapeutique, le corps de son patient, l'équipe soignante avec laquelle il doit longtemps collaborer, ainsi que, souvent, l'entourage familial du patient.

La psychothérapie réalisée est, le plus souvent, une psychothérapie dite "de soutien", avec des objectifs socio-affectifs simples et à court terme. Pour réaliser ces objectifs, l'aide des travailleurs sociaux peut être un appoint non négligeable de même que celle des infirmiers qui peuvent intervenir à propos du traitement local des lésions cutanées [8].

Parfois, une véritable psychothérapie analytique, dont le but est une compréhension en profondeur des difficultés psychologiques du patient, peut être entreprise. Elle est indiquée dans les cas où la structure de la personnalité du pathomime est principalement névrotique.

Les différentes études montrent que, en dehors du mode d’organisation de la personnalité, la qualité de la relation avec le psychothérapeute, les changements opérés dans la situation socio-affective, la maturation psychologique du patient et la rapidité de la mise en route du traitement adapté sont les facteurs de bon pronostic d’une pathomimie.

Les adolescents, pour lesquels la lésion cutanée représenterait souvent un simple appel à l’aide, guériraient aussi plus facilement.

Enfin, parmi les différentes approches psychothérapiques possibles, il ne faut pas oublier les approches corporelles, en particulier la relaxation, puisque le pathomime se présente d’abord comme un corps souffrant. Dans ces conditions, une relaxation peut présenter une première étape avant la psychothérapie classique et permettre à ces patients, qui ont des difficultés à verbaliser leurs affects et leurs conflits, une première approche non médicale de leur problème.

Antidépresseurs

Ils sont indiqués dès qu’un état dépressif est diagnostiqué. Ils peuvent être accompagnés d’une hospitalisation s’il existe un réel risque suicidaire (voir chapitre Délire d’infestation cutanée).

TRAITEMENTS DERMATOLOGIQUES ET GENERAUX

Étant donné l’extrême variété des lésions cutanées factices, il faudrait passer en revue presque tout l’arsenal thérapeutique dermatologique. Cependant, à part le pansement strictement occlusif (en particulier la classique botte plâtrée) qui permet d’obtenir la guérison des lésions cutanées et d’affirmer ainsi leur caractère provoqué, on peut citer, en ce qui concerne le traitement local : les solutions antiseptiques, les pommades antibiotiques et les pommades cicatrisantes. Par voie générale, une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme peut être indiquée en cas de surinfection, non seulement cutanée mais aussi des tissus sous-cutanés, et parfois de bactériémie ou de septicémie.

Les actes chirurgicaux, souvent réclamés par les patients présentant un syndrome de Münchhausen, devront être évités. Une chirurgie plastique et réparatrice ne peut être envisagée en collaboration avec le psychiatre-psychothérapeute, qu’au terme d’un certain délai après la guérison cutanée et à condition qu’ait déjà été obtenue une amélioration psychique de bonne qualité.

Enfin, en cas de syndrome de Polle, il peut être nécessaire, dans un but diagnostique et but thérapeutique, de séparer l’enfant de son milieu familial. La séparation n’est pas toujours facilement acceptée par la famille, et l’on peut prétexter une hospitalisation ou une cure thermale. Lorsque la séparation s’avère impossible ou que la vie de l’enfant est en danger, des solutions plus radicales doivent être envisagées, comme le signalement à la DDASS.

CONCLUSION

Deux faits illustrent bien la complexité du problème thérapeutique des pathomimies cutanées :

– le refus de la prise en charge par la Sécurité sociale des maladies factices ;

– la question du dévoilement ou non par l’équipe médicale, au patient lui-même, de sa responsabilité dans l’apparition de ses lésions cutanées. La plupart des auteurs s’accordent à respecter le secret du pathomime, même si quelques-uns pensent que le dévoilement n’est pas aussi pathogène que certains le croient. Cependant, dans la littérature sont rapportés de nombreux cas de fuite, de décompensation psychotique ou même de suicide à la suite d’un dévoilement brutal. En effet, le pathomime risque, quand sa supercherie est découverte et que son mensonge n'est pas tranquillement accueilli comme un symptôme, de vivre dans la réalité ce qu'il craint le plus : être menacé d'intrusion, de pénétration, être à la merci de l'autre, perdre son identité, être abandonné (puisqu'il n'a pas réussi à lutter contre les défaillances de ses limites). Dans ce jeu dangereux de cache-cache, on peut se demander ce qui serait le plus dramatique pour le pathomime : être démasqué par un soignant furieux lui en voulant de « l'avoir bien eu ». Ou bien rester à jamais masqué par cette peau factice, sans pouvoir déposer son mensonge (auquel, il finit lui-même par croire), chez un interlocuteur qui lui donnerait du sens, comme recroquevillé sur un « pauvre secret » qui échoue sans cesse à véritablement combler un vide intérieur.

En pratique, l’attitude la plus souvent adoptée pour aménager la relation thérapeutique avec un pathomime consiste à « montrer » au patient que l’on sait, sans lui dire que l’on sait et en insistant sur le rôle des facteurs psychologiques dans son affection cutanée.

Il faut insister pour terminer sur le fait que, tout au long de sa relation avec le pathomime, le médecin ne devrait jamais oublier que la pathomimie est le résultat d’un conflit intrapsychique qui dépasse le patient lui-même. Un tel conflit ne se limite pas à une simple perturbation psychique, comme cela est le cas pour les troubles anxieux ou dépressifs, mais passe par un trouble des conduites. Or, en psychopathologie, une mise en acte suggère toujours une plus grande fragilité et une plus grande précarité des défenses mentales du sujet et peut rendre le travail psychothérapique particulièrement délicat [3,5].

La difficulté du traitement des pathomimies cutanées ne justifie absolument pas un vécu, chez les différents praticiens, de découragement, d'échec inéluctable de coopération avec les psychiatres et/ou psychothérapeutes ou même d'échec thérapeutique inéluctable. Cependant, le traitement des pathomimies cutanées demande avant tout une relation médecin-malade où l'adaptabilité du praticien est beaucoup sollicitée, ainsi que ses capacités à éprouver de l'empathie pour son malade et à comprendre le fonctionnement psychique de ce dernier tout en faisant toujours confiance dans ce processus dynamique qu'est la relation médecin-malade.